小編簡述：每周四在本站轉載“在線精神健康大學(xué)《督導與研究》”的有關心理健康問題的訪談，由美國(guó)精神醫學(xué)專家張道(dào)龍主持和督導。
 

大個兒姑娘“溫柔靈魂”,“雙相”可說得通？
 

這(zhè)是一位27 歲的碩士畢業女性，未婚。她從小父親常年在外地工作，母親是個體經(jīng)營者。患者從幼兒園到高中一直住校。父母對(duì)其管教嚴格，但從不打罵。患者一直比較自卑，遇事(shì)多隐忍。她4 年多前在X 國(guó)讀碩士期間學(xué)習壓力較大，漸出現情緒差、話少、做事(shì)喪失興趣、不願出門、活動減少、睡眠增多等狀況，體重無減輕。不能(néng)堅持學(xué)業，經(jīng)常缺課，後(hòu)回國(guó)去某醫院門診治療，診斷“抑郁症”，給予抗抑郁治療後(hòu)症狀明顯緩解，後(hòu)停用藥物。因又出現情緒差、不願見人等表現，再去醫院複診，給予“怡諾思”治療，情緒明顯改善。之後(hòu)心情好(hǎo)，感覺自己“無所不能(néng)”，話多，愛交往，愛打扮，頻繁網購，同時學(xué)習狀況非常好(hǎo)，應聘工作也順利。但這(zhè)種(zhǒng)情況進(jìn)一步加重，整夜不睡，患者感覺無需睡覺，活動增多，明顯話多，對(duì)異性有好(hǎo)感，主動打招呼，認爲有不認識的異性鍾情自己，要和自己結婚，還(hái)到處宣布自己要結婚的消息，因此住進(jìn)醫院，診斷“雙相障礙”，使用奧氮平、碳酸锂緩釋等治療。3 周後(hòu)症狀明顯改善出院。出院一個月後(hòu)再次出現情緒差、話少等表現。再去醫院給予來士普、阿立哌唑等治療，情緒有改善，但工作拖延，遇到需與人協調的工作便很難完成(chéng)，回避與人交往。患者父親報告說他們夫妻脾氣都(dōu)比較暴躁，一直關系不和，還(hái)說患者的舅爺有精神病，一直住精神病院，具體情況不清楚。患者否認有物質濫用史。
初步診斷：1、适應障礙伴抑郁心境；2、R/O 雙相障；3、（Possible）文拉法新所緻的雙相障礙。
會診目标：确診及讨論治療方案。
 
第一步，澄清抑郁的咨客“躁狂”咋回事(shì)。
1、咨客提到自己抑郁有四年，最近一年情緒則持續低落，領導認爲她落後(hòu)、不積極，她還(hái)怕跟人接觸。
2、澄清咨客低落到什麼(me)程度：她沒(méi)事(shì)就嗜睡，缺乏興趣。
3、詢問咨客一年多之前的情況，咨客提到2016 年初有輕躁狂表現，描述到睡眠和興奮狀況，的确符合。
4、确認咨客吃怡諾思就輕躁狂、興奮，吃來士普時則沒(méi)有這(zhè)個情況，而且在吃怡諾思出現輕躁狂時，還(hái)曾用心境穩定劑改善。說明她的輕躁狂表現與用藥有關。
 
1.Z 醫生：你好(hǎo)，講講你的困擾吧！
2.來訪者：你好(hǎo)，我主要是抑郁症已經(jīng)有四年，現在工作上有一些困擾。主要是工作特别不積極，讓領導感覺非常落後(hòu)，交給我的任務經(jīng)常會拖延什麼(me)的。還(hái)有就是跟人接觸時有一些恐懼和障礙，比較害怕跟人接觸，尤其是陌生人。
3.Z 醫生：看起(qǐ)來你的塊頭比較大，是因爲這(zhè)個而行動慢、看起(qǐ)來懶洋洋的嗎？還(hái)是你真的情緒上感覺有變化？
4.來訪者：我情緒感覺也是比較低落的。
5.Z 醫生：這(zhè)有多長(cháng)時間了？
6.來訪者：最近一段時間情緒低，有差不多快一年了吧。
7.Z 醫生：是持續的低落，還(hái)是時好(hǎo)時壞呢？
8.來訪者：比較連續。
9.Z 醫生：低落到什麼(me)程度？
10.來訪者：平時如果沒(méi)事(shì)，就想在床上躺著(zhe)，嗜睡，經(jīng)常願意睡覺，興趣喪失，平時覺得有興趣的事(shì)情，現在也沒(méi)有什麼(me)興趣了，然後(hòu)不願意見朋友什麼(me)的。
11.Z 醫生：那是什麼(me)原因呢？這(zhè)一年來，你的樣(yàng)子基本上沒(méi)有什麼(me)變化？
12.來訪者：對(duì)，沒(méi)什麼(me)變化。
13.Z 醫生：一年前，你很興奮，很高興？
14.來訪者：大概在2015 年年初的時候有過(guò)一次輕躁，就是躁狂的發(fā)作。
15.Z 醫生：2015 年，就是兩(liǎng)年前。
16.來訪者：2016 年初的時候，有一次輕躁狂的，2015 年底……
17.來訪者父親：2015 年11 月份。
18.Z 醫生：那時候什麼(me)表現？什麼(me)叫(jiào)躁狂？描述一下。
19.來訪者：那時候剛開(kāi)始是輕躁狂，感覺很興奮，每天感覺狀态都(dōu)非常好(hǎo)，覺得無所不能(néng)似的。然後(hòu)那會兒正好(hǎo)趕上我畢業找工作也非常順利，各方面(miàn)感覺都(dōu)特别好(hǎo)，就是莫名其妙感覺很興奮。
20.Z 醫生：那時候你睡覺怎麼(me)樣(yàng)呢？
21.來訪者：那個時候睡眠算是比較正常吧，但也是偏少。
22.Z 醫生：偏少，少到什麼(me)程度呢？三小時爲界限的話。
23.來訪者：肯定是三小時以上。
24.Z 醫生：三小時以上。
25.來訪者：對(duì)，肯定是三小時以上。然後(hòu)就是到了2016 年年初的時候躁狂就嚴重了，大概有一個月的時間吧，可能(néng)每天睡覺就不到三個小時。
26.Z 醫生：也覺得精力充沛？
27.來訪者：對(duì)，精力充沛。
28.Z 醫生：那個期間你用藥了嗎？
29.來訪者：那個期間是一直吃著(zhe)抗抑郁藥怡諾思（鹽酸文拉法辛緩釋膠囊）。
30.Z 醫生：那你前面(miàn)所謂的輕躁狂的時候用藥嗎？
31.來訪者：也在用藥，也在吃怡諾思。
32.Z 醫生：哦，就是你一直在用藥的期間出現這(zhè)種(zhǒng)情況，有沒(méi)有不用藥時還(hái)有這(zhè)種(zhǒng)表現，所謂的輕躁狂症狀，有沒(méi)有？
33.來訪者：沒(méi)有。
34.Z 醫生：OK，就是每次都(dōu)是用藥的時候出現？
35.來訪者：對(duì)，每次都(dōu)是用藥的時候，出現了輕躁狂的情況。
36.來訪者父親：2012 年發(fā)現她有抑郁的傾向(xiàng)，2013 年開(kāi)始吃藥。
37.來訪者：對(duì)，2013 年年初開(kāi)始吃抗抑郁藥。
38.Z 醫生：2013 年年初吃抗抑郁藥，但2013 年之前，沒(méi)有什麼(me)問題？
39.來訪者：沒(méi)有什麼(me)問題。
40.Z 醫生：2013 年是因爲抑郁所以吃了這(zhè)個藥，但一吃這(zhè)抗抑郁藥，你就變得容易興奮，是這(zhè)意思嗎？
41.來訪者：剛開(kāi)始，就是從2013年到2015 年年底之間也是一直在吃抗抑郁藥。
42.Z 醫生：吃的是什麼(me)藥？
43.來訪者：吃的是來士普。
44.Z 醫生：來士普，這(zhè)個時候沒(méi)有興奮、狂躁。到年底轉成(chéng)怡諾思了，結果就出現興奮、躁狂？
45.來訪者：對(duì)。
46.Z 醫生：好(hǎo)了，那這(zhè)個時候醫生肯定給你停藥了。
47.來訪者：對(duì)，停藥，後(hòu)來住院了。住院然後(hòu)就是停藥，然後(hòu)改吃的就是穩定劑什麼(me)的。
48.Z 醫生：但這(zhè)期間有沒(méi)有不用抗抑郁藥，仍有輕躁狂或躁狂的表現？
49.來訪者：停藥之後(hòu)大概半個月左右就恢複了。
50.Z 醫生：你就恢複到抑郁了？
51.來訪者：對(duì)。
52.Z 醫生：基本上你還(hái)是抑郁，用藥就變輕躁狂，用來士普沒(méi)問題，用怡諾思卻有問題？
53.來訪者：對(duì)。
54.Z 醫生：那再接著(zhe)講。
55.來訪者：接著(zhe)講，從輕躁狂轉向(xiàng)抑郁狀态，莫名其妙一下就轉到抑郁了。
56.Z 醫生：又轉到抑郁了，但在你看來是因爲怡諾思停下來了，是這(zhè)意思嗎？
57.來訪者：我也不知道(dào)是不是因爲停怡諾思。
58.Z 醫生：OK，但你确實是吃怡諾思就輕躁狂、興奮，吃來士普時沒(méi)有這(zhè)個情況？
59.來訪者：吃來士普對(duì)我來說感覺一直就是比較溫和的狀态。
60.Z 醫生：還(hái)吃過(guò)其他抗抑郁藥嗎？
61.來訪者：吃過(guò)很少一段時間的欣百達，後(hòu)來因爲有點副作用，然後(hòu)就改成(chéng)怡諾思了。
62.Z 醫生：那欣百達副作用什麼(me)，沒(méi)有躁狂？
63.來訪者：沒(méi)有。
64.Z 醫生：那副作用指的是什麼(me)？
65.來訪者：就是消化道(dào)的反應。
66.Z 醫生：OK，消化道(dào)反應，怡諾思知道(dào)吃多少毫克嗎？
67.來訪者：當時有點記不清了。
68.Z 醫生：比如一般都(dōu)是37.5，75，150。
69.來訪者：記得可能(néng)是37.5 毫克。
70.Z 醫生：你就變成(chéng)躁狂了。
71.來訪者：不是，就是一粒。
72.Z 醫生：一粒是多少毫克？
73.來訪者：是75 毫克。
74.來訪者父親：但她出院後(hòu)始終還(hái)在吃怡諾思，她轉抑郁以後(hòu)吃怡諾思，最後(hòu)最大量加到兩(liǎng)粒半，就是200 毫克，好(hǎo)像最高225 毫克，對(duì)吧？
75.Z 醫生：對(duì)的，最高225。
76.來訪者父親：她已經(jīng)基本到最大量了，很長(cháng)時間轉不了躁。
77.Z 醫生：但轉不了躁是因爲那個時候又吃了心境穩定劑。
78.來訪者：對(duì)，那時候同時在吃心境穩定劑。
79.Z 醫生：對(duì)，就是你單吃怡諾思就容易轉躁，不吃怡諾思就不轉躁，是這(zhè)意思吧。你吃怡諾思加心境穩定劑就不轉躁。
80.來訪者父親：反正她就是因爲2015 年之前一直在吃怡諾思，2014年年底自己主動停藥了，停了藥以後(hòu)又覺得不好(hǎo)，又恢複了。
 
第二步，了解病史和家族史，概念化咨客及其問題。
1、咨客的抑郁發(fā)作從23 歲開(kāi)始。
2、自評抑郁程度，0 到10 分，咨客評3 分，目前抑郁較輕。
3、了解咨客目前用藥情況。
4、了解到咨客的抑郁不受季節影響。
5、咨客的父母都(dōu)不曾有雙相症狀，而雙相障礙患者常有家族史，因此，更對(duì)咨客的“雙相障礙”診斷給予懷疑。
6、了解誘發(fā)咨客抑郁情緒的環境因素，發(fā)現她适應性較差。
7、确認咨客近期的抑郁發(fā)作持續了兩(liǎng)年左右，可能(néng)達到持續性抑郁障礙的診斷标準。
8、了解到咨客比較自卑，從小離開(kāi)父母住校，個子大，學(xué)習好(hǎo)，聽老師話，但不善于保護自己，這(zhè)就與她的适應不良表現相一緻。
9、從咨客父親那裡(lǐ)得到更多有關咨客生病、用藥以及與人相處方式的信息，跟之前咨客所說的一緻。似乎他們全家人都(dōu)是“大個兒身形+溫柔靈魂”，看似威猛，攻擊性卻很弱。
 
81.Z 醫生：但你說的不好(hǎo)是指什麼(me)？抑郁。對(duì)的，那我現在聽清楚了，一會兒咱再看理解得對(duì)不對(duì)？好(hǎo)了，你今年多大了？
82.來訪者：27。
83.Z 醫生：第一次發(fā)作相當于25歲時嗎？
84.來訪者：23。
85.Z 醫生：那還(hái)有什麼(me)表現？
86.來訪者：我覺得現在最主要的困擾還(hái)是抑郁狀态走不出來。
87.Z 醫生：比如說0 分是沒(méi)有抑郁，10 分是最抑郁，你現在相當于幾分？
88.來訪者：我現在因爲剛剛這(zhè)一年在不斷調藥，一個月之前來士普加到了兩(liǎng)片，就是20 毫克的劑量。最近情況有一點改善，現在可能(néng)抑郁狀态0 到10 分，我給自己打個3分。
89.Z 醫生：那還(hái)行，你還(hái)吃了一個阿立哌唑。
90.來訪者：阿立哌唑口崩片。
91.Z 醫生：10 毫克。
92.來訪者：阿立哌唑口崩片是10毫克，還(hái)有枸橼酸坦度螺酮。
93.Z 醫生：枸橼酸坦度螺酮是治療焦慮的。你不太焦慮是吧？
94.來訪者：不是特别焦慮。
95.Z 醫生：看起(qǐ)來是抑郁，你這(zhè)個跟季節有關系嗎？你已經(jīng)三四次發(fā)作了，每次到秋天容易抑郁？一年四季來看，有沒(méi)有跟季節有關？
96.來訪者：感覺季節倒是影響不大。
97.Z 醫生：沒(méi)有感覺到春天、秋天更抑郁一些？
98.來訪者：春天容易發(fā)作一些。
99.Z 醫生：你觀察女兒是這(zhè)樣(yàng)嗎？
100.來訪者父親：過(guò)去沒(méi)有太注意。
101.Z 醫生：就是秋天容易抑郁，還(hái)是春天容易抑郁，有這(zhè)規律嗎？
102.來訪者父親：沒(méi)太感覺。
103.Z 醫生：一年四季比較均勻。你說愛睡覺，那麼(me)愛吃飯嗎？
104.來訪者父親：愛吃飯。
105.Z 醫生：愛吃，食欲好(hǎo)，像你嗎？
106.來訪者父親：對(duì)。
107.Z 醫生：我還(hái)想問一下，你是獨生女？
108.來訪者：對(duì)。
109.Z 醫生：這(zhè)是你的父親，媽媽呢？
110.來訪者：今天沒(méi)有過(guò)來。
111.Z 醫生：媽媽也是大塊頭嗎？
112.來訪者：對(duì)。
113.Z 醫生：他倆都(dōu)挺快樂，還(hái)是也有這(zhè)毛病、經(jīng)常抑郁？
114.來訪者：我覺得他們也不算很快樂吧。
115.Z 醫生：也不算快樂。
116.來訪者：對(duì)。
117.Z 醫生：但沒(méi)有像你這(zhè)樣(yàng)抑郁，需要看病吃藥？
118.來訪者：對(duì)的。
119.Z 醫生：那我問一下，你們家還(hái)有其他人診斷過(guò)雙相障礙嗎？
120.來訪者：沒(méi)有。
121.Z 醫生：也沒(méi)有，OK。就是你突然之間就變得抑郁，沒(méi)有什麼(me)其他環境誘因？
122.來訪者：也有環境誘因。
123.Z 醫生：什麼(me)呢？
124.來訪者：當時我在國(guó)外留學(xué)，學(xué)業壓力比較大。有一篇期末論文一直搞不定，當時就很焦慮，很抑郁，可能(néng)這(zhè)個事(shì)情也有關系，導緻了我第一次發(fā)病。
125.Z 醫生：發(fā)病明顯跟那個有關嗎？但你現在回國(guó)多長(cháng)時間了？
126.來訪者：已經(jīng)3 年了吧。
127.Z 醫生：那這(zhè)三年下來你沒(méi)有這(zhè)種(zhǒng)環境壓力了，應該快樂了，但你還(hái)是快樂不起(qǐ)來？
128.來訪者：對(duì)。
129.Z 醫生：那你這(zhè)發(fā)作是陣發(fā)性的還(hái)是持續性的？
130.來訪者：感覺一直算是比較持續的，但也會有一些波動。
131.Z 醫生：但有沒(méi)有超過(guò)兩(liǎng)個月以上，完全好(hǎo)了、不抑郁了，還(hái)是時好(hǎo)時壞，好(hǎo)的時候最多一周？
132.來訪者：我現在就很疑惑，就是2015 年的那一段時間，輕躁狂，包括之前那段時間，算不算是完全好(hǎo)轉。因爲那段時間，2015 年的年中，經(jīng)曆了一次比較嚴重的抑郁過(guò)程，大概從4 月份一直到8 月份。
133.來訪者父親：寫論文。
134.來訪者：不是寫論文，那段時間就是因爲我論文沒(méi)有完成(chéng)，所以延期畢業了，心情上也調整不過(guò)來，有一段很長(cháng)時間的抑郁過(guò)程，然後(hòu)從八九月份開(kāi)始，開(kāi)始吃怡諾思，到9 月份之後(hòu)就明顯感覺自己的情緒各方面(miàn)都(dōu)好(hǎo)轉起(qǐ)來了，所以我不太清楚9 月份一直到2015 年年底那段時間算不算抑郁好(hǎo)轉的階段。
135.Z 醫生：對(duì)的，但那是在藥物治療情況下，但總的病程至今你已經(jīng)超過(guò)兩(liǎng)年了，是吧？
136.來訪者：對(duì)，超過(guò)兩(liǎng)年了。
137.Z 醫生：不曾有兩(liǎng)個月徹底好(hǎo)了的，而是時好(hǎo)時壞，好(hǎo)的時候在用藥後(hòu)，像轉躁似的。
138.來訪者：對(duì)的。
139.Z 醫生：那麼(me)，除了抑郁的情緒以外，還(hái)有什麼(me)困擾你的？
140.來訪者：還(hái)有就是跟人接觸的時候，總會比較犯怵。
141.Z 醫生：你犯怵是因爲自卑？
142.來訪者：對(duì)。
143.Z 醫生：我們之間談話，你都(dōu)沒(méi)啥問題啊，說話很流利，笑嘻嘻的，你要是不說，我不知道(dào)你抑郁。
144.來訪者：對(duì)，就是習慣性的微笑。
145.Z 醫生：這(zhè)段時間你工作還(hái)是不工作？
146.來訪者：這(zhè)段時間算是在工作，但因爲單位知道(dào)了這(zhè)個抑郁症的事(shì)情，在工作壓力上就沒(méi)有那麼(me)大，沒(méi)有給我分配新的工作。
147.Z 醫生：沒(méi)給新工作蠻好(hǎo)的。爸爸是做什麼(me)的？
148.來訪者：他現在退休在家。
149.Z 醫生：原來是做什麼(me)的？
150.來訪者：原來就算自由職業吧。
151.Z 醫生：媽媽是做什麼(me)的？
152.來訪者：也是在家裡(lǐ)退休。
153.Z 醫生：他們平常對(duì)你要求比較嚴格，還(hái)是比較松散？
154.來訪者：小時比較嚴格吧，現在就比較松散了。
155.Z 醫生：挺好(hǎo)，看著(zhe)性格還(hái)挺好(hǎo)。好(hǎo)，你今天想跟我們讨論什麼(me)問題？
156.來訪者：一個是看一下現在用藥是不是符合我的狀況，另外就是希望盡快把抑郁狀态調整過(guò)來。
157.Z 醫生：好(hǎo)了，你平常喜歡運動嗎？
158.來訪者：現在開(kāi)始做運動。
159.Z 醫生：喜歡做什麼(me)運動？
160.來訪者：在健身房裡(lǐ)面(miàn)做運動。
161.Z 醫生：好(hǎo)習慣。好(hǎo)，可以把話筒給爸爸。好(hǎo)，剛才女兒報告的事(shì)，你有什麼(me)需要補充的嗎？
162.來訪者父親：是，因爲她從幼兒園開(kāi)始就一直住校，包括小學(xué)到初中到高中，一直到大學(xué)，她始終在住校，她非常不願意住校，她媽媽一直在教育她，讓她隐忍，幼兒園有一個比較叛逆的、比較各色（注：難相處）的小女孩，欺負她，她媽媽讓她隐忍，她就害怕，晚上也害怕，說小朋友老欺負她。那個小女孩的姑姑是學(xué)校教導主任，老欺負她。她媽媽就老教育她隐忍、隐忍，她從小性格就是，咱不能(néng)說僞裝吧，就是非常的逆來順受。基本上她沒(méi)發(fā)過(guò)脾氣，學(xué)習上我們從來沒(méi)有輔導過(guò)，都(dōu)是她自己一步一步學(xué)習，都(dōu)是靠她自己的。所以說，她可能(néng)比較内向(xiàng)。後(hòu)來出去以後(hòu)，他們學(xué)院有一個同學(xué)在大學(xué)都(dōu)學(xué)過(guò)一遍了，所以非常适應學(xué)習環境，她倆相差太大，造成(chéng)她心理上很大的打擊，2013 年開(kāi)始。從那時起(qǐ)，她在學(xué)業上就逃避，但我們沒(méi)重視，應該給她休學(xué)的。因爲她是雙碩士，在國(guó)内還(hái)有一個學(xué)業，就繼續讓她學(xué)，她也咬著(zhe)牙繼續學(xué)，但非常艱難，延期畢業。而且我們那時也沒(méi)太重視，她吃不吃藥全在于她自己，看不看病全在于她自己，她有一段時間停藥，有反複。而且有一段比較抑郁，躺床上好(hǎo)長(cháng)時間，我們都(dōu)不知道(dào)，因爲她住校。所以還(hái)是學(xué)業壓力大，一直沒(méi)走出來，抑郁時間非常長(cháng)。她停了一段時間藥，後(hòu)來覺得非常抑郁，把藥自行恢複，她光吃的是怡諾思，沒(méi)吃那個心境穩定劑。她在學(xué)校做輔導時，心理老師說她有雙相症狀，叫(jiào)她跟主治醫生說一說，結果她就跟主治醫師說了，主治醫師給她加了心境穩定劑。後(hòu)來她停藥，再恢複時她就直接吃的是怡諾思，一直這(zhè)麼(me)吃。那段時間非常正常，非常穩定，包括找工作、面(miàn)試、考試，包括學(xué)業上的事(shì)，非常順，很正常。大概有半年，我覺得她不抑郁，情緒狀況算作0 到10 分，她基本上能(néng)到6 分，但是不躁，不是很躁。隻是後(hòu)來她自己學(xué)分都(dōu)拿完了，就差論文了，基本她覺得學(xué)業上這(zhè)塊已經(jīng)過(guò)了，工作也落實了，這(zhè)一下覺得很開(kāi)心。從那時開(kāi)始就好(hǎo)像有點控制不住，開(kāi)始有那種(zhǒng)情緒。後(hòu)來她去外地玩，比較爆發(fā)，我愛人從外地把她帶回來。帶回來以後(hòu)，過(guò)春節她也很正常，後(hòu)來病了，那時精神比較萎靡，我們也沒(méi)當回事(shì)，還(hái)是讓她繼續吃怡諾思。大概春節以後(hòu)，覺得不行了，已經(jīng)轉躁了，這(zhè)才加上心境穩定劑。她轉躁以後(hòu)還(hái)一直在吃怡諾思，就等于用反了，還(hái)是我們沒(méi)有經(jīng)驗。
163.Z 醫生：好(hǎo)的，聽起(qǐ)來挺好(hǎo)。那你認爲爸爸說得對(duì)嗎？跟你的生活環境壓力有關。
164.來訪者：基本上還(hái)是比較符合事(shì)實吧。其實我自從知道(dào)心理上的一些問題，可能(néng)小時候就有一些由頭，也不完全都(dōu)是因爲留學(xué)，然後(hòu)學(xué)業壓力什麼(me)的造成(chéng)的。
165.Z 醫生：你現在學(xué)位都(dōu)拿到了？
166.來訪者：對(duì)。
167.Z 醫生：那下面(miàn)應該很快樂的減壓了。
168.來訪者：對(duì)，但不知道(dào)爲什麼(me)，工作之後(hòu)，還(hái)是在工作上又遇到一些問題。
169.Z 醫生：你這(zhè)個問題大部分是跟專業有關，還(hái)是跟人際關系有關？
170.來訪者：跟人際關系有關，也不是說我跟别人相處不好(hǎo)，就是對(duì)于一些工作，可能(néng)我特别願意去逃避困難，一有什麼(me)讓我稍微感到困難一點的工作，我就拖著(zhe)不想去完成(chéng)，不想去碰觸。尤其是一些需要與人協調的工作，特别難去完成(chéng)，這(zhè)就直接導緻了我的上級說，我給他的感覺不像個年輕人，沒(méi)有一個年輕人應該有的活力，包括向(xiàng)上的那種(zhǒng)上進(jìn)心什麼(me)的，工作總是很拖延。
171.Z 醫生：就是進(jìn)取心不強？
172.來訪者：對(duì)，進(jìn)取心不強。
173.Z 醫生：你原來就是這(zhè)樣(yàng)嗎？
174.來訪者：原來不是這(zhè)樣(yàng)，上學(xué)的時候算是一個好(hǎo)學(xué)生吧。
175.Z 醫生：是的，但是好(hǎo)學(xué)生大多是聽話的學(xué)生，聽你爸爸說，别人一欺負你，你都(dōu)發(fā)蔫、隐忍。我的意思是，像你這(zhè)樣(yàng)的個頭，一吓唬對(duì)方，把胳膊一舉起(qǐ)來對(duì)方都(dōu)跑了，是這(zhè)樣(yàng)的。但是你像我們叫(jiào)gentle soul（溫柔的靈魂），就是看著(zhe)挺大，但是靈魂非常的溫柔。就是在你被(bèi)欺負的時候，即使不使用暴力，或威脅使用暴力，别人就會被(bèi)吓跑，但你總是躲著(zhe)，這(zhè)是很奇怪的一件事(shì)。這(zhè)是真正的你，對(duì)吧？就是你說的所謂好(hǎo)學(xué)生，就是聽老師的話，老師沒(méi)要你做事(shì)的時候，你不主動挑頭，比如當班長(cháng)、當書記、領著(zhe)大家，不是這(zhè)種(zhǒng)勁？
176.來訪者：對(duì)，不是這(zhè)種(zhǒng)。
 
第三步，診斷雙相障礙，并予以整合的幹預方案。
1、通過(guò)概念化，确認咨客是個不敢闖的大個子，診斷她是适應障礙，伴随抑郁。
2、解釋咨客的所謂“躁狂”應該是藥物所誘發(fā)的，目前看并非原發(fā)性的。
3、讨論咨客的用藥，的确對(duì)她的抑郁有緩解作用。
4、建議咨客先通過(guò)心理咨詢緩解壓力、學(xué)習應對(duì)環境壓力的方式，到适當的時候再考慮調藥。
5、社會方面(miàn)，盡量減少來自環境的壓力。
6、咨客父親提到全家都(dōu)對(duì)藥物非常敏感，也可解釋咨客爲什麼(me)吃了怡諾思就快速轉躁。
 
177.Z 醫生：原來也不是這(zhè)種(zhǒng)特别闖的孩子，那我聽明白了。好(hǎo)了，這(zhè)裡(lǐ)有好(hǎo)消息，有壞消息，你是挺特殊的一個病号。我個人認爲你不是雙相障礙，這(zhè)是好(hǎo)消息，雙相障礙是重性精神病之一，我不認爲你有。因爲其一你沒(méi)有家族史，其二你提供的信息，所謂的躁狂全部都(dōu)是在用抗抑郁藥的前提下出現的，我們說的雙相指的是在自然的情況下、不用任何藥物時就出現躁狂了，整宿睡不著(zhe)，也不需要睡覺，思維裡(lǐ)有一些不可思議的事(shì)，完全都(dōu)不像你本人。現在我看不到你有任何躁狂的迹象，看起(qǐ)來還(hái)是那麼(me)溫柔。我閉著(zhe)眼睛想象，你是一個又瘦又小的南方姑娘，但看著(zhe)你卻是相反，聽起(qǐ)來怎麼(me)看也不像躁狂。因爲躁狂的人沒(méi)有你這(zhè)麼(me)胖的，大部分都(dōu)很瘦，這(zhè)是個耗能(néng)的過(guò)程。所以我看不出來你有躁狂，也就不是雙相。确實提供的病史是雙相、躁狂的表現，但這(zhè)是在用抗抑郁藥的前提下被(bèi)誘發(fā)的。所以我認爲你還(hái)是抑郁障礙，躁狂是藥物誘發(fā)出來，你看吃了來士普就沒(méi)這(zhè)種(zhǒng)情況。因爲怡諾思是容易轉躁的藥物，而用來士普一般不容易轉躁。很明顯你是在服用強烈抗抑郁藥的情況下轉躁，那都(dōu)不算雙相。即使算雙相，也是藥物所緻的雙相障礙。
178.來訪者：嗯。
179.Z 醫生：第二，你這(zhè)個抑郁症狀特别像是适應障礙，爲什麼(me)呢？你從小在集體中生活慣了，聽老師給你安排，小孩欺負你，都(dōu)不知道(dào)怎麼(me)去應對(duì)。你爸爸也是，胖胖乎乎的，比我胖一點，但看起(qǐ)來特别溫柔，不是那麼(me)兇。所以這(zhè)一家好(hǎo)像都(dōu)是這(zhè)樣(yàng)。所以你出去時當然适應上有問題，跟人打交道(dào)有問題，是适應不良帶來的，生活上有問題，學(xué)習上有壓力。回國(guó)之後(hòu)你又适應不良，不知如何跟人打交道(dào)，不習慣挑頭去做這(zhè)些事(shì)，那人家當然會責備你不像年輕人，沒(méi)有活力，都(dōu)是在這(zhè)種(zhǒng)環境下出現的抑郁，所以對(duì)于你有沒(méi)有重性抑郁障礙，我都(dōu)懷疑。但是适應障礙伴抑郁肯定是有的，屬于适應不良帶來的，人際關系适應不良，學(xué)業适應不良，工作關系适應不良，是在環境下誘發(fā)的，你也并沒(méi)有抑郁的家族史。所以你的抑郁來得不明不白，怎麼(me)突然就抑郁了？有明确誘因，跟季節關系不大，不是很典型的抑郁，一般的抑郁都(dōu)是食欲不好(hǎo)的多，你食欲很好(hǎo)；一般抑郁都(dōu)是睡不著(zhe)覺的多，你睡得不錯。你的抑郁不是想死想活，吃不進(jìn)飯，成(chéng)天流淚。你笑嘻嘻，你不說你抑郁我都(dōu)看不出你有任何抑郁，聽起(qǐ)來不太像重性抑郁障礙，非典型，我們還(hái)得繼續觀察，但這(zhè)是好(hǎo)事(shì)。如果我們分析得對(duì)，你是因爲适應不良而帶來的抑郁，那麼(me)随著(zhe)壓力減輕，學(xué)習一些應對(duì)機制，很快就會好(hǎo)起(qǐ)來了，所以這(zhè)是好(hǎo)事(shì)。隻是我現在沒(méi)法确定你是不是有雙相，以我31 年的實踐看，你不像雙相，這(zhè)是好(hǎo)事(shì)。你不是重性精神病，雙相、精神分裂症都(dōu)是重性精神病，你更像是适應不良帶來的抑郁。和你的性格有關系，不是很闖的人。但不知道(dào)爲什麼(me)家裡(lǐ)讓你幹一些闖的事(shì)，這(zhè)就容易把你給壓垮了。那我們現在該怎麼(me)辦？藥物治療，來士普的選擇是正确的，變好(hǎo)了，我認爲是對(duì)的，不能(néng)用怡諾思了。你現在阿立哌唑是晚上用嗎？
180.來訪者：晚上用。
181.Z 醫生：對(duì)，用10 毫克阿立哌唑，阿立哌唑和來士普組合用了多長(cháng)時間了？
182.來訪者：這(zhè)個組合用了差不多快半年了吧。
183.Z 醫生：快半年了，還(hái)在繼續改善嗎？還(hái)是基本上你覺得到頭了。
184.來訪者：我感覺到頭了。
185.Z 醫生：就得跟主治醫生商量，但你本身還(hái)在變好(hǎo)，10 分是最抑郁的，0 分是不抑郁，你才打3 分，說明你在變好(hǎo)。所以這(zhè)個時候沒(méi)想調整你的藥。你們家沒(méi)有甲狀腺的問題是吧？
186.來訪者：有結節。
187.Z 醫生：測過(guò)TSH（促甲狀腺激素）嗎？
188.來訪者：測過(guò)，沒(méi)有問題。
189.來訪者父親：我們都(dōu)沒(méi)有問題。
190.Z 醫生：都(dōu)沒(méi)有，我看一下你的腿，我看你這(zhè)是真胖還(hái)是虛胖?
191.來訪者：我是真胖。
192.Z 醫生：真胖，跟我一樣(yàng)，我也胖。甲低的時候，你會虛胖，是水，那個時候會讓你抑郁。因爲家裡(lǐ)都(dōu)是這(zhè)樣(yàng)超重，所以你不會有這(zhè)個例外，如果他們都(dōu)不胖，就你胖，我們得查别的原因，大家都(dōu)胖，就問題不大。那我們就維持你的藥。生物學(xué)療法，目前這(zhè)些藥先不動，然後(hòu)你要運動，加強運動，能(néng)夠減重是最好(hǎo)的了，人當然就活躍起(qǐ)來。
心理咨詢做CBT，認知行爲療法，繼續做心理咨詢，學(xué)會應對(duì)機制，慢慢适應生活中的壓力。工作場所壓力不大，隻要不影響工作穩定性，就不要去熬夜，不要去增加更多的壓力。你比較喜歡朝九晚五的工作，别人告訴你怎麼(me)做，你就按時完成(chéng)任務就行。你看起(qǐ)來是很認真的人，會做好(hǎo)。假設讓你挑頭去做項目，這(zhè)壓力就很大，不知怎麼(me)跟人相處，那就要從事(shì)人際互動少的工作。現在不是換藥的好(hǎo)機會，原因是你可以繼續運動，可以做心理咨詢，就會變好(hǎo)；這(zhè)壓力一旦減輕，适應障礙就會變好(hǎo)。對(duì)了，你用過(guò)安非他酮嗎？
193.來訪者：沒(méi)用過(guò)。
194.Z 醫生：對(duì)的，要尋找一個機會，早晨除了來士普以外，給你加安非他酮，這(zhè)個藥物幹什麼(me)？轉躁的可能(néng)性非常小，怡諾思和欣百達比較強烈，容易讓你轉躁，安非他酮不會。安非他酮幹什麼(me)用呢？能(néng)讓人減重，能(néng)讓人注意力集中、能(néng)量增加，它加上來士普是非常好(hǎo)的一個組合，早上用。但因爲你用了阿立哌唑，就不能(néng)再加用安非他酮，是因爲阿立哌唑是抗多巴胺的，我認爲本身應該給你多巴胺，但得保證不轉躁，所以必須得有人跟蹤你，如果你的抑郁從3 分變成(chéng)6 分，這(zhè)時候就換藥，說明可以把阿立哌唑馬上停下，放上安非他酮，觀察你是不是要變成(chéng)輕躁狂；如果要變成(chéng)輕躁狂，也不能(néng)用奧氮平這(zhè)類藥，因爲這(zhè)類藥容易讓你增重，你必須得用不增重的藥。所以在目前情況下，阿立哌唑的選擇是正确的。但還(hái)有其他的藥物可以選擇，比如齊拉西酮，都(dōu)可以作爲防止雙相的藥物，甚至丙戊酸鈉，都(dōu)可以保護你。但我們得找著(zhe)一個恰當的時機，把安非他酮用進(jìn)去，用它來補充多巴胺，這(zhè)樣(yàng)，注意力集中等能(néng)力在增強，還(hái)能(néng)減重，它是一種(zhǒng)抗抑郁藥，有這(zhè)麼(me)多的正作用。之所以現在不能(néng)給你，是因爲你用了阿立哌唑，如果用了奧氮平、阿立哌唑，那麼(me)都(dōu)不能(néng)用安非他酮，原因是它們阻斷多巴胺，安非他酮給你多巴胺，兩(liǎng)者之間矛盾。阿立哌唑與來士普，這(zhè)兩(liǎng)個組合是可以的。如果當年我給你看病的話，在給你用阿立哌唑之前，會再給你一點安非他酮，看看你會不會轉躁，如果轉躁，我們就知道(dào)你的躁狂是什麼(me)原因了。你看起(qǐ)來很脆弱，一不小心就會讓你轉躁。但總的來說，你不是雙相，因爲如果是雙相，這(zhè)麼(me)長(cháng)時間了，已經(jīng)超過(guò)兩(liǎng)年了，怎麼(me)也應該有一次真正的躁狂發(fā)作，藥物誘發(fā)的躁狂不叫(jiào)躁狂，所以現在聽起(qǐ)來你整個的病史像适應障礙伴抑郁，适應障礙的原因是人際關系适應不好(hǎo)。我懷疑你現在是不是也不去交男朋友？
195.來訪者：是的。
196.Z 醫生：就是你人際關系本身适應有問題，學(xué)業适應問題，工作适應問題，你是一大堆适應問題，因爲你是個不闖的人。像剛才你爸爸說，咱們這(zhè)麼(me)大個，面(miàn)對(duì)欺負你的小朋友會搞不定，說明你一定不是很有手段的人，很有手段的人吓唬都(dōu)把她吓得找爹、找媽。所以我感覺你是适應障礙伴抑郁。但你又對(duì)這(zhè)些藥物特别敏感，隻要一給你用抗抑郁藥，有勁了，你本身就變得興奮起(qǐ)來了，那我們就得小心給你用藥。所以目前你用藥是合理的。
我再說一遍，診斷是适應障礙伴抑郁，生物學(xué)治療是先繼續用來士普加上阿立哌唑，運用運動的辦法來降低體重，提高能(néng)量，但我得觀察找個機會給你補充安非他酮，但不能(néng)和阿立哌唑一起(qǐ)用。第二就是做認知行爲療法，把靈魂和外表匹配起(qǐ)來，你的支持系統看來都(dōu)挺好(hǎo)，家長(cháng)都(dōu)沒(méi)逼著(zhe)你掙錢，也沒(méi)逼著(zhe)你找男友，所以不要給自己加壓。你才20多歲，非常好(hǎo)的年齡。所以這(zhè)期間，得找一個人教你怎麼(me)跟人相處。這(zhè)些相處的問題可能(néng)來自自卑，你焦慮跟人家交往，總認爲自己不行，得讓你提高自尊心。
197.來訪者：嗯。
198.Z 醫生：社會學(xué)的幹預是盡量不要增加環境壓力，不要熬夜、搞人際關系，或處于比較複雜的環境。好(hǎo)消息是你不太像得了重性精神病，也沒(méi)有家族史，對(duì)藥物還(hái)這(zhè)麼(me)敏感。那我覺得你下一步的治療就是繼續去觀察，現在看起(qǐ)來這(zhè)兩(liǎng)個藥還(hái)不犯相，原來的藥好(hǎo)像用得有點問題，尤其是怡諾思，明顯轉躁還(hái)繼續使用，是不正确的。不能(néng)拿一個藥引起(qǐ)躁狂，用第二個藥治療躁狂，這(zhè)樣(yàng)治療就沒(méi)完沒(méi)了。可能(néng)看到你外形大塊，想給你足劑量用藥，但你明顯對(duì)化學(xué)物質敏感，這(zhè)說明人的體型大小與對(duì)藥物的敏感性不是一回事(shì)。我看到一個特别高大的人，喝一瓶啤酒倒地上了，反而有些看著(zhe)瘦小的人，喝一瓶白酒沒(méi)事(shì)。所以這(zhè)個化學(xué)物質的敏感性，跟我們本身的高矮胖瘦不完全成(chéng)正比。
199.來訪者父親：我再插一句，我們家，我父親，包括我，對(duì)這(zhè)個精神類藥物特别敏感。因爲我們都(dōu)做過(guò)手術，我父親用麻醉藥出現幻覺，我也是。所以我們這(zhè)種(zhǒng)人一吸上毒什麼(me)的肯定麻煩，碰都(dōu)不能(néng)碰。
200.Z 醫生：你看這(zhè)就對(duì)了。
201.來訪者父親：她肯定這(zhè)方面(miàn)反應也是非常嚴重。
202.Z 醫生：所以這(zhè)個病史更受限，她像是藥物引起(qǐ)的躁狂症狀，原因就在這(zhè)。所以她爲什麼(me)對(duì)這(zhè)類的藥物這(zhè)麼(me)敏感，卻還(hái)用一個轉躁比較強的藥？來士普是轉躁弱的藥，所以後(hòu)來就沒(méi)問題了，這(zhè)并不是說明她有雙相，這(zhè)是好(hǎo)事(shì)，沒(méi)有得重性精神病。但得了輕度的精神障礙，你跟太太也是這(zhè)種(zhǒng)情況，看起(qǐ)來是特别溫柔的人，實際上跟外表是180 度反差。問題是你沒(méi)有把她訓練成(chéng)特别結實、特别闖的人，就變成(chéng)一家都(dōu)很溫柔，出去後(hòu)不知道(dào)怎麼(me)适應，變得适應不了這(zhè)個社會。我們得通過(guò)心理咨詢訓練，不主張多用藥。這(zhè)樣(yàng)講病史就更對(duì)了，我的直覺你不是典型的雙相。但适應問題需要心理咨詢，沒(méi)有一種(zhǒng)藥物讓你上進(jìn)、讓你變得闖。至少得趕上你爸爸這(zhè)樣(yàng)的精神頭，你倆比較起(qǐ)來感覺他比你年輕，那就不對(duì)了，我們要比他年輕。溫柔是對(duì)的，是指與人溫柔相處，做事(shì)不需要溫柔。
203.來訪者父親：因爲她住校，從小就自己保護自己。你看她學(xué)習這(zhè)麼(me)好(hǎo)，在學(xué)校卻還(hái)是自卑。她内心不強大，老是這(zhè)麼(me)自卑，老師覺得她好(hǎo)，老師都(dōu)說她好(hǎo)。
204.Z 醫生：是，好(hǎo)像小綿羊似的，她是這(zhè)種(zhǒng)“好(hǎo)”，聽話。
205.來訪者：就是覺得自己不行。
206.Z 醫生：自卑。
207.來訪者：确實比較自卑，就是自我意識一直都(dōu)沒(méi)有建立起(qǐ)來。
208.Z 醫生：對(duì)，但你足夠的好(hǎo)，你家裡(lǐ)有支持資源，你自己也不錯，讀了兩(liǎng)個碩士，還(hái)有工作，在人群中已經(jīng)屬于前10%的了。我說這(zhè)話不是故意誇你，在中國(guó)，60%、70%是農村人，沒(méi)有接受任何正規的教育，連本科畢業都(dōu)到不了。我今年53 歲，我們當年隻有3%的人上大學(xué)， 97%的人大學(xué)都(dōu)沒(méi)上過(guò)，你取得碩士學(xué)位，還(hái)有什麼(me)可自卑的？但這(zhè)個事(shì)實并不能(néng)叫(jiào)你不自卑，我們得慢慢去幫助你，重新建立信心，需要心理咨詢，所以我認爲你的治療是以心理咨詢爲主而不是以藥物爲主，直覺告訴我，你不是雙相障礙，不是精神分裂症，這(zhè)是好(hǎo)事(shì)。
所以不用那些重的藥，目前這(zhè)兩(liǎng)個藥已經(jīng)足夠好(hǎo)了。來士普是比較輕的藥，阿立哌唑是心境穩定劑，是抗精神分裂藥物裡(lǐ)最弱的，等于是輔助性的作用。好(hǎo)嘞，謝謝你今天參加訪談，做得非常好(hǎo)。
209.來訪者及父親：謝謝醫生。
210.Z 醫生：不客氣。
 
小結
這(zhè)個案例展現了“适應障礙”與“雙相障礙”的診斷與鑒别診斷，還(hái)讓學(xué)員看到了“藥物所緻的雙相障礙”可能(néng)是什麼(me)情況；與此同時，概念化咨客以及她的情況，找出一條線索，可形象地概括爲“靈魂溫柔的胖子”，缺乏闖勁，對(duì)環境适應性差，她的父母也是這(zhè)種(zhǒng)類型，且不曾有雙相症狀；因此更清晰地梳理出咨客不太像典型的“雙相障礙”，而是适應障礙伴抑郁，所謂“輕躁狂”或“躁狂”的症狀很可能(néng)是用藥所導緻。
 
張醫生點評·督導
 
她的雙相症狀是抗抑郁藥所引起(qǐ)的
患者是藥物所誘發(fā)的雙相症狀，已告訴你明确的用藥史，所以這(zhè)樣(yàng)的患者不能(néng)診斷雙相障礙，最多是DSM-5 中“抗抑郁藥所緻的雙相障礙”。我們還(hái)要繼續觀察，如果未來有一次自然發(fā)生的躁狂，或者超出抗抑郁藥作用的效應，再去診斷雙相障礙。爲什麼(me)說她現在沒(méi)有超出抗抑郁藥作用的效應呢？因爲她說怡諾思使她轉躁，吃了來士普就沒(méi)問題了，聽上去不對(duì)。除非有一天，怡諾思沒(méi)使她轉躁，來士普使她轉躁，或者來士普沒(méi)使她轉躁，安非他酮使她轉躁，這(zhè)患者可能(néng)真的是雙相。因爲這(zhè)兩(liǎng)種(zhǒng)藥沒(méi)有這(zhè)個作用，超出藥物作用範圍了，而她現在還(hái)處于藥物作用的正常範圍，一停了藥又回到抑郁。
依據病史，這(zhè)個患者毫無疑問有雙相的表現，下一步就要看是雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ，還(hái)是藥物所緻的雙相障礙？問詢中，能(néng)發(fā)現她所有的躁狂、輕躁狂的發(fā)作都(dōu)是在用藥之後(hòu)，而且全部都(dōu)是在用了最容易轉躁，像怡諾思，這(zhè)類藥之後(hòu)，所以不能(néng)診斷雙相障礙，因爲真正的雙相障礙是在自然狀态下發(fā)生的。現在我們仍然不能(néng)百分之百排除雙相障礙，躁狂的發(fā)作也可能(néng)正好(hǎo)與用藥時間吻合。
繼續詢問，發(fā)現患者基本都(dōu)是有壓力的時候發(fā)作。她說在學(xué)校非常自卑，你再看這(zhè)一家子都(dōu)非常溫和。雖然外形上都(dōu)是高大、胖，但卻是gentle soul，非常溫柔的巨人，說話也輕聲細語。患者明顯顯得自卑，但雙相的人都(dōu)感覺特别好(hǎo)，尤其在抑郁減輕的時候，簡直又恢複到世界之巅，感到全世界隻有我行，聽起(qǐ)來這(zhè)兩(liǎng)個人都(dōu)不是這(zhè)樣(yàng)。雙相本身還(hái)是耗能(néng)的過(guò)程，即使是處于抑郁，很快也會回去，能(néng)看到能(néng)量的轉換，但患者不是這(zhè)樣(yàng)。領導對(duì)她怎麼(me)評價？不求上進(jìn)，動作比較慢，有拖延症，不像年輕人。她自己說又愛吃、又愛睡，這(zhè)些都(dōu)表現出一種(zhǒng)低能(néng)狀态。她說在學(xué)校時就是小綿羊，是老師的好(hǎo)學(xué)生，那時都(dōu)沒(méi)有這(zhè)種(zhǒng)表現，家裡(lǐ)兩(liǎng)邊都(dōu)沒(méi)有雙相病史。那怎麼(me)會變成(chéng)這(zhè)樣(yàng)？聽起(qǐ)來我就越發(fā)疑問。
那假設是藥物帶來的躁狂症狀，那麼(me)，她用到怡諾思，一點點就會轉躁？怎麼(me)解釋呢？她對(duì)藥物怎麼(me)會這(zhè)麼(me)敏感？她父親說了，家裡(lǐ)人都(dōu)很敏感，随便用一點什麼(me)藥麻醉，都(dōu)能(néng)變得幻視、幻聽，這(zhè)患者明顯對(duì)藥物敏感，藥物一撤，換上來士普，就沒(méi)有躁狂。所以像這(zhè)樣(yàng)的患者，應該從用安非他酮開(kāi)始，其次用來士普，甚至它倆的組合，而不要直接用怡諾思，當時如果發(fā)現有疑似輕躁狂，就不能(néng)繼續這(zhè)麼(me)用，所以相當于誘發(fā)出了雙相。
所以我認爲她是适應障礙，她是C 類人格，但我們不診斷人格障礙，因爲暫時沒(méi)有達到障礙，隻是緊張，準确說，是C 類人格特質。因爲過(guò)集體生活慣了，被(bèi)别人決定慣了，難以适合留學(xué)的生活，在留學(xué)期間崩盤的，都(dōu)是這(zhè)樣(yàng)的人。難以适應留學(xué)生活，難以适應情感生活，難以适應工作，那不都(dōu)是跟适應有關系的、誘發(fā)的抑郁？這(zhè)樣(yàng)解釋，更符合精神動力學(xué)。
她是适應障礙伴抑郁，但有很多次抑郁發(fā)作，如果在一些生活應激事(shì)件之後(hòu)出現抑郁情緒，症狀夠抑郁障礙的診斷标準，那還(hái)要給她抑郁障礙的診斷，但得标上有壓力源，繼續觀察。而且患者抑郁的時間超過(guò)兩(liǎng)年，我懷疑她很快就會變成(chéng)持續性抑郁障礙，我剛才反複問她有沒(méi)有兩(liǎng)個月變好(hǎo)，假如在兩(liǎng)年中沒(méi)有任何兩(liǎng)個月好(hǎo)，都(dōu)是一個月、半個月好(hǎo)，然後(hòu)又變重，那就是持續性抑郁障礙。如果持續跟蹤她，這(zhè)一年下來就知道(dào)了。
 
現場頭腦風暴
 
問題一：今天看老師的問診，對(duì)一元論感受特别深，對(duì)來訪者進(jìn)行訪談，要非常嚴謹，不能(néng)隻看到一些症狀就去妄加猜測。規範性是特别重要的。
Z 醫生：很好(hǎo)。假如你現在還(hái)沒(méi)有很多精神藥理學(xué)知識和診斷知識，至少要學(xué)臨床訪談，學(xué)臨床思維，非常重要。我們的課程每周都(dōu)講精神醫學(xué)訪談，學(xué)習如何去寫病例，收集哪些信息，進(jìn)行行雲流雲的談話。因爲我們的臨床心理學(xué)是基于對(duì)話的治療學(xué)藝術。這(zhè)過(guò)程中還(hái)涉及家屬，如何和家屬訪談等。這(zhè)本身是一門學(xué)問，一年下來堅持住，就能(néng)夠有收獲。
這(zhè)些病都(dōu)是越讨論越清楚，比如今天你看到有抗抑郁藥引起(qǐ)的雙相，回去就看書，這(zhè)章就學(xué)會了。因爲一共隻有280 種(zhǒng)疾病，學(xué)到一定程度它就重複了。
 
問題二：這(zhè)個案例中的來訪者其實工作壓力已經(jīng)不大了，領導也不給她派任務了，這(zhè)算不算應激源已經(jīng)沒(méi)有了，但還(hái)是有症狀？
Z 醫生：應激源沒(méi)有了，要有六個月的恢複，才不算适應障礙，她還(hái)沒(méi)到六個月，這(zhè)是第一。第二，她現在的抑郁還(hái)沒(méi)好(hǎo)，上一次的抑郁，是壓力太大、崩盤了，即使現在沒(méi)有壓力了，但大腦還(hái)是回不過(guò)來。因爲她本來心理防禦機制就不很健康，看著(zhe)結實，但一說話就令人感到唯唯諾諾。有很多看起(qǐ)來強壯的人，實際上還(hái)特别溫柔，相反，很多看上去很纖細的人卻特别堅強。
追問：剛剛提到她的舅爺有精神病，住過(guò)院。這(zhè)個會有一定的遺傳上的影響嗎？
Z 醫生：這(zhè)個親屬關系太遠了。精神病的遺傳是多基因素，非常有意思，爺爺與孫子之間的遺傳就要比父親與孩子的遺傳弱一倍以上了。她這(zhè)個是舅爺爺，不是親爺爺，就等于是爺爺的弟弟了，影響明顯要弱了很多。
追問：剛剛還(hái)提到有人際關系問題的人，不适合去做團體治療，不是還(hái)有一種(zhǒng)說法，講他們可以從團體中學(xué)習人際交往的技巧嗎？
Z 醫生：不是這(zhè)樣(yàng)的，就像有關節炎的人不适合跑步。需要先去做個體咨詢，把技能(néng)掌握好(hǎo)了，再去做團體咨詢。比如有社交焦慮的人，你第一反應不能(néng)是把他放到群體裡(lǐ)接受沖擊，否則是要被(bèi)沖昏過(guò)去的，不是更麻煩嗎？怎麼(me)辦？我經(jīng)常告訴人家，你看人會緊張嗎？他說是的，我就教他注意對(duì)方兩(liǎng)個眼睛之間的鼻子，這(zhè)樣(yàng)一看，你就看不清他的眼睛，所以就朦朦胧胧。有一個人唱歌特别好(hǎo)，而且是當著(zhe)很多人的面(miàn)，他告訴你，其實我隻是看著(zhe)正前方，燈光一打開(kāi)，你從下邊看他是亮的，而他看著(zhe)觀衆，實際上卻啥也沒(méi)看清，所以就不會有焦慮了。所以教這(zhè)種(zhǒng)人别盯著(zhe)人家的眼睛，而是看對(duì)方兩(liǎng)個眉毛之間那塊，還(hái)挺像含情脈脈的，練好(hǎo)了以後(hòu)，再到真的人群中去。但你不能(néng)把C 類人格特質的人直接放到社交群裡(lǐ)，給他做團體咨詢，那不是要了她的命嗎，她自然就不舒服，感到焦慮，表現反常，甚至話多。這(zhè)種(zhǒng)反常是你誘發(fā)出來的，不是自然狀态下發(fā)生的。咨詢師說她在團體咨詢情況下緊張、話多，就認爲她有躁狂表現，這(zhè)對(duì)嗎？那麼(me)診斷标準去哪兒了？這(zhè)樣(yàng)診斷躁狂的标準就太低了。
反饋：我明白了，就是要先在個體咨詢中掌握了技巧，然後(hòu)再去團體咨詢中做練習。
Z 醫生：對(duì)的，還(hái)有表演焦慮，有個小提琴家，在台上緊張，我就讓他在我和其他患者面(miàn)前練。我說你給我們的患者拉一拉，他說患者并不是真的評委，我說你假設他們就是，你怎麼(me)知道(dào)人群中沒(méi)有人懂小提琴呢，這(zhè)樣(yàng)慢慢練習，焦慮就好(hǎo)一些。下次演奏的時候，我再給他用點心得安。這(zhè)樣(yàng)一配合，他就沒(méi)有問題了。但不能(néng)直接放到團體中。你明知道(dào)這(zhè)人說話這(zhè)麼(me)自卑，把她放到一大群陌生人中，那不是要把她壓垮了嗎？所以治療本身不能(néng)給人帶來創傷，邊緣型人格障礙，C 類人格障礙，社交焦慮障礙，這(zhè)類都(dōu)不适合直接做團體咨詢。
 
問題三：她現在應該還(hái)有抑郁情緒，您讓她用0 到10 分評分，她評3 分。她又說現在跟陌生人交往有障礙，工作能(néng)力不好(hǎo)，那爲什麼(me)不認爲是抑郁症導緻她社會功能(néng)的缺陷呢，而認爲她是适應的問題呢？
Z 醫生：不是，她的人際關系問題不是抑郁障礙導緻的，平常就是這(zhè)樣(yàng)，她爸爸說她一直都(dōu)這(zhè)樣(yàng)。
追問：她是一直自卑，但她人際關系挺好(hǎo)的。
Z 醫生：沒(méi)有，她爸爸說她一直都(dōu)是這(zhè)種(zhǒng)情況，她說現在壓力解除了，她也并非最抑郁，但出去還(hái)緊張，不願跟人打交道(dào)，希望宅在家裡(lǐ)。
反饋：我弄反了，3 分已經(jīng)是不太抑郁了。
Z 醫生：0 分是沒(méi)有抑郁，她如果7 分8 分，那說明還(hái)是很抑郁。如果患者評分5 分以上，那當然要以治療抑郁症狀爲主，但她現在是3 分，你不能(néng)說人際關系問題是抑郁引起(qǐ)的。所以我認爲怎麼(me)她也得超過(guò)5 分，才能(néng)說是抑郁引起(qǐ)的，否則還(hái)是适應不好(hǎo)帶來的。她爸爸說她一貫這(zhè)樣(yàng)，我怎麼(me)也看不出這(zhè)是個能(néng)闖蕩的孩子。你看她眼睛沒(méi)神，躲著(zhe)你，外形是大塊頭，但實際上是非常軟的一個人。
追問：如果考慮她是适應障礙導緻的抑郁情緒，現在她這(zhè)個抑郁症狀大部分消失了，也是挺好(hǎo)的狀态，爲什麼(me)不考慮停藥呢？
Z 醫生：對(duì)，剛才說了，得通過(guò)運動，通過(guò)心理咨詢把情況穩定了再考慮停藥，否則又容易複發(fā)了。因爲一次次的複發(fā)，最後(hòu)就不好(hǎo)治了。我們見好(hǎo)就收，現在不給她調藥，也沒(méi)加藥，利用這(zhè)期間抓緊用别的方法治療，教她應對(duì)機制，逐漸讓她去面(miàn)對(duì)社會的挑戰。
追問：就是說如果您是這(zhè)個患者的醫生，您是打算給她停藥的？
Z 醫生：6 個月到12 個月以後(hòu)可以停藥，如果變化快，也可能(néng)是6 個月，這(zhè)期間我會讓她減肥，讓她運動起(qǐ)來，讓她有精神頭。你看她一個27 歲的女孩，到現在連男朋友都(dōu)沒(méi)混上，這(zhè)能(néng)正常嗎？說明她沒(méi)有精力來管這(zhè)些事(shì)。一個27 歲的人，基本上既能(néng)處理好(hǎo)事(shì)業，也能(néng)談感情，不一定結婚，但至少找個男朋友。到她這(zhè)兒變得好(hǎo)像快退休了，所以領導認爲她不像個年輕人。
 
問題四：今天聽老師講這(zhè)個案例，我原本以爲看到了一個非常典型的雙相障礙，經(jīng)您一鑒别，我突然感到，還(hái)是繞到症狀裡(lǐ)了。
Z 醫生：是的。
追問：從症狀到精神動力發(fā)展，從她的家庭、從小的成(chéng)長(cháng)經(jīng)曆、一貫的性格表現，看看是不是符合症狀、誘因是什麼(me)，一系列串起(qǐ)來，如果能(néng)解釋通，才能(néng)說診斷得對(duì)，如果解釋不通，那就應該另有蹊跷，是吧？
Z 醫生：對(duì)的。所以對(duì)雙相診斷，我認爲可能(néng)是正确的，但剛才我說的藥物導緻的雙相，可以替代解釋得更合理，那麼(me)前面(miàn)的假設就會有問題。所以看病要了解患者，再了解他的什麼(me)病，而不能(néng)隻看症狀，原因就在這(zhè)裡(lǐ)。
反饋：是的，這(zhè)還(hái)是概念化、一元論在具體案例中的應用，謝謝老師。