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小編簡述：每周五在本站刊載美國(guó)官方唯一承認使用的《精神障礙與統計手冊》(簡稱：《DSM-5》)中文版有關精神障礙方面(miàn)的名詞解釋及診斷規範，由…
小編簡述：每周五在本站刊載美國(guó)官方唯一承認使用的《精神障礙與統計手冊》(簡稱：《DSM-5》)中文版有關精神障礙方面(miàn)的名詞解釋及診斷規範，由美國(guó)精神醫學(xué)專家張道(dào)龍團隊主譯，由“在線精神健康大學(xué)《督導與研究》”提供資料來源。
DSM-5 診斷與鑒别診斷
強迫及相關障礙
一、強迫症
開(kāi)班以後(hòu)看到很多人都(dōu)有強迫症，甚至還(hái)有漏網二三十年的強迫症，爲什麼(me)會這(zhè)樣(yàng)呢？因爲有時候不知道(dào)怎麼(me)診斷強迫症。一般都(dōu)知道(dào)病人有焦慮了，本質上就是強迫思維讓你産生巨大的焦慮，強迫行爲讓你能(néng)夠釋放出這(zhè)種(zhǒng)焦慮，隻要把握住這(zhè)一點，基本上就不太會容易誤診。從時間角度來講，它沒(méi)有病程的要求，但每天基本上得花一小時或者更長(cháng)的時間。
常見的主題經(jīng)常是怕髒，這(zhè)種(zhǒng)人特别喜歡清潔，窗明幾淨，去強迫症患者的家裡(lǐ)跟普通人家裡(lǐ)不一樣(yàng)，不僅僅是幹淨，基本上能(néng)做到一塵不染。第二，是關于對(duì)稱，我回到家裡(lǐ)願意衣服、褲子随便扔一扔，感到放松，因爲單位穿得都(dōu)非常整齊，回到家裡(lǐ)不願意再那麼(me)拘謹，這(zhè)種(zhǒng)人則是前腳走，後(hòu)腳衣服給你疊好(hǎo)，短期可以，日常生活天天這(zhè)麼(me)弄就特别不方便。第三，不可改變的想法，其中最常見的與宗教有關，很多宗教狂，我說的不是正常信仰宗教的人士，按照固定的時間，讀固定的章數，很明顯有效率，結果是他非常機械地去讀經(jīng)。所以這(zhè)些所謂虔誠的人中，有很多都(dōu)是病人，但是不能(néng)倒過(guò)來說。第四，關于性，例如總是認爲性很肮髒，這(zhè)種(zhǒng)人很難在現代社會中生活，古代可以做修女，現代社會比較麻煩了，跟大家變得格格不入。
存在強迫思維、強迫行爲，達到破壞性的程度，一般花一個小時以上整理東西，影響工作、生活和學(xué)習，在強迫症診斷标準裡(lǐ)面(miàn)必須有這(zhè)一條。僅僅有這(zhè)些行爲，沒(méi)有别的毛病，那不算。
強迫症是排名前十的嚴重的精神障礙，過(guò)去告訴過(guò)你們一個不成(chéng)文的規律，爲了記憶方便，不是絕對(duì)的，基本以1%爲界，越嚴重的疾病越少，基本上發(fā)病率低于1%，往多了說不會超過(guò)2%，超過(guò)2%就算常見病了。
目前，強迫症的病因不是很清楚，根據神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)、神經(jīng)标志物、病因的相似性，治療上可以使用類似的方法。這(zhè)一類的障礙首先都(dōu)是用大劑量的SSRI，有時确實發(fā)現一種(zhǒng)SSRI 效果不好(hǎo)，那就換一種(zhǒng)。這(zhè)病不是主要靠藥物來治療，還(hái)要配合心理咨詢或者心理治療，經(jīng)常用的是CBT 認知行爲療法或暴露預防反應，讓他摸他認爲的髒東西，讓他洗平時三分之二的次數，不讓他洗就覺得焦慮，事(shì)先教給他一些放松技術，深呼吸、跑平闆機，慢慢就抑制住了。社會方面(miàn)，不能(néng)給這(zhè)樣(yàng)的人壓力。這(zhè)是廣泛意義上的焦慮的一種(zhǒng)，隻是比較特化、極端，更嚴重。在DSM-4 的時代，強迫症本身就是焦慮障礙的一種(zhǒng)，現在根據腦内的神經(jīng)環路，發(fā)現基本上問題出在扣帶回區域，所以有時候跟普通焦慮還(hái)不太一樣(yàng)，用的藥物劑量也不一樣(yàng)，基本上使用生物、心理、社會模式來治療強迫症。現在對(duì)于最嚴重的強迫症，可以做手術，有了核磁共振、CT 定向(xiàng)，定向(xiàng)比較準，搗毀的副作用比較小，治療的病人90%以上有效。在麻醉情況下隻有有限的創傷，手術總體非常安全，也是我們精神障礙唯一能(néng)做手術治療的疾病，效果得到認可。除非把神經(jīng)認知障礙裡(lǐ)，帕金森氏病所緻的神經(jīng)認知障礙也算一個，也是可以手術的，深度腦刺激手術，電擊刺激錐體外系系統，使他變好(hǎo)。
二、軀體變形障礙
強迫症好(hǎo)診斷，不好(hǎo)治療，多數都(dōu)能(néng)緩解，但是不太容易直接治好(hǎo)。我們在這(zhè)一章裡(lǐ)面(miàn)，還(hái)有很多其他的疾病，例如，軀體變形障礙，都(dōu)是有先占觀念，有一個小的瑕疵，認爲瑕疵很嚴重，在美國(guó)經(jīng)常纏著(zhe)整容醫生、耳鼻喉醫生，整容醫生在美國(guó)有計算機軟件，告訴他，我們不能(néng)做就是不能(néng)做，做完效果差，就會轉介給精神科醫生。因爲是腦子裡(lǐ)的病。在國(guó)外遇到這(zhè)種(zhǒng)事(shì)兒肯定先治強迫症。軀體變形障礙是這(zhè)樣(yàng)，普通強迫症那麼(me)多主題，他這(zhè)個明顯就專門跟自己的軀體外貌有關系，是特定的強迫症。
三、囤積障礙
囤積障礙的強迫思維是一定要攢東西，這(zhè)個攢東西不是收藏，不是集郵，是專門攢一些東西，基本都(dōu)是沒(méi)有什麼(me)價值的破銅爛鐵，沒(méi)有什麼(me)經(jīng)濟效益，甚至還(hái)損害他自己的居住環境，把屋子、院子占滿了，以至于當地政府經(jīng)常因爲衛生原因來找他麻煩，怕他攢這(zhè)些東西引起(qǐ)火災、生寄生蟲。雖然囤積物品妨礙了他的生活，但他還(hái)堅定不移，認爲這(zhè)些東西有存在的必要，很少扔舊的東西，這(zhè)是強迫症的一種(zhǒng)表現。過(guò)去在DSM-4 裡(lǐ)，沒(méi)有把它當成(chéng)一個病。這(zhè)些行爲日常生活中多少都(dōu)有一些，但很明顯沒(méi)有嚴重到過(guò)線，關鍵在于這(zhè)個事(shì)兒對(duì)你有多大的影響。
四、拔毛障礙
通常開(kāi)始隻是拔掉幾根頭發(fā)，後(hòu)來發(fā)展到隻要有壓力就拔，拔到需要掩蓋和化妝，這(zhè)些都(dōu)是人類正常行爲的極端表現。之所以叫(jiào)作《精神障礙診斷與統計手冊》，是指必須達到診斷标準，不是說有點行爲就診斷疾病。推而廣之就知道(dào)，即使是戀物癖，偶爾一次也不是什麼(me)病。人體的功能(néng)，在我看來都(dōu)有一個範圍，一旦超過(guò)一定的統計标準才算有毛病，之内都(dōu)是可以接受的。
我聽說過(guò)一例拔毛造成(chéng)的腸梗阻，很明顯有問題，拔完之後(hòu)，可能(néng)他不方便扔，就直接吃下去了。拔毛緩解他的焦慮，不拔不行，拔完之後(hòu)焦慮就降低了，那也是強迫症，隻是主題是拔毛。
五、皮膚搔抓障礙
搔抓皮膚，就是摳皮症，不摳就焦慮，摳完就感染，都(dōu)是這(zhè)類的病，焦慮的病人很明顯有這(zhè)個毛病，手去摳不該摳的地方就容易感染，要及時診斷，它的治療不像皮膚病，皮膚科轉給精神科了，我們要知道(dào)爲什麼(me)會是這(zhè)樣(yàng)一種(zhǒng)情況。
DSM-5 將(jiāng)這(zhè)個病直接分到“強迫及相關障礙”一章，很明顯是告訴我們如何治療，上述這(zhè)些疾病都(dōu)可以采取同類的方法治療。
此外，使用藥物的過(guò)程中，患者也可能(néng)伴随這(zhè)些事(shì)兒，要标注，不是原發(fā)性的。由于其他軀體疾病也可能(néng)出現強迫及相關障礙，所以也要單獨标明。有一個患者，大家一開(kāi)始不知道(dào)他用了毒品，每次用完之後(hòu)就摳自己的皮膚。要注意鑒别，不用藥、不吸毒的時候是不是有強迫，鑒别診斷很重要。還(hái)必須注意，所有的表現都(dōu)不能(néng)出現在谵妄的過(guò)程中，因爲谵妄中的患者不知道(dào)自己做了什麼(me)，定向(xiàng)力也沒(méi)有，有的還(hái)出現精神病性症狀，也不能(néng)診斷爲精神病，就是谵妄。
答疑
蘇龍醫生：我們經(jīng)常會在兒童的群體裡(lǐ)看到小孩吮吸手指，父母反複制止，停不下來，沒(méi)辦法糾正，這(zhè)種(zhǒng)行爲算不算強迫呢？
張道(dào)龍醫生：咬手指甲蓋，這(zhè)行爲很明顯是強迫行爲，但不一定是強迫症。人跟動物一樣(yàng)，小孩沒(méi)别的事(shì)兒，整天對(duì)身體使勁，專門有這(zhè)麼(me)一段，是一種(zhǒng)探索。西方專門做一種(zhǒng)生物指甲油，吃了不中毒，但是麻辣的，給他抹到手指甲上，孩子就不敢咬了，通過(guò)物理區隔來糾正。另外，還(hái)可以戴手套，咬著(zhe)、咬著(zhe)，感覺沒(méi)意思就不咬了。否則，手是最髒的地方，就容易腹瀉、感染。
李志梅醫生：強迫型人格障礙與強迫症之間有聯系嗎？是一個系譜嗎？
張道(dào)龍醫生： 沒(méi)有關系！雖然在焦慮層面(miàn)他們相關，都(dōu)是焦慮，不這(zhè)麼(me)做不行，這(zhè)是一樣(yàng)的。強迫症指的是先有強迫思維再産生強迫行爲，強迫型人格障礙是人際關系障礙，跟人相處比較機械、追求完美，講究次序。理論上人格障礙都(dōu)可以跟這(zhè)些疾病共病，但實際很罕見，因爲兩(liǎng)者強調的重點不一樣(yàng)。強迫症的人一般都(dōu)沒(méi)有人際關系障礙，所謂的人格障礙一般都(dōu)沒(méi)有強迫症。
李志梅醫生： 這(zhè)兩(liǎng)個疾病的核心特點不一樣(yàng)，強迫症是強迫思維産生強迫行爲，釋放他的焦慮，而強迫型人格障礙是追求完美的性格導緻他的人際關系障礙，是這(zhè)樣(yàng)的嗎？
張道(dào)龍醫生： 對(duì)的！OCPD 的人追求次序、完美，跟著(zhe)流程走，科學(xué)家一般都(dōu)得這(zhè)特質。強迫症的人，一般都(dōu)沒(méi)有人際關系障礙，隻是在家裡(lǐ)強迫洗手。在焦慮這(zhè)層面(miàn)，它們是一緻的，它們可以共病，但不是一個病。
李志梅醫生： 強迫症是一個人的事(shì)兒，強迫型人格障礙是他跟别人之間的事(shì)兒，背後(hòu)驅動的都(dōu)是焦慮情緒。
李志梅醫生： 還(hái)有一個問題，有一個病人，沒(méi)有妄想，拔毛持續多年，他沒(méi)有感覺痛苦，沒(méi)有嘗試停止拔毛，有反複清潔，算不算拔毛症？
張道(dào)龍醫生： 不算，隻要沒(méi)影響他的工作，沒(méi)影響他談戀愛結婚，那就不算障礙。
李志梅醫生： 強迫症也是從焦慮一步一步發(fā)展過(guò)來的？
張道(dào)龍醫生： 一般多少有點焦慮才極端，不會生下來就洗手，有很多人一輩子泛化都(dōu)沒(méi)有特定，有一部分人就變成(chéng)了隻是對(duì)一種(zhǒng)東西焦慮。所以過(guò)去認爲強迫症是焦慮障礙中的一種(zhǒng)。像廣泛性焦慮，先是廣泛焦慮，後(hòu)來出現特定恐怖症、強迫症，都(dōu)是後(hòu)來發(fā)展的。
李志梅醫生： 明白了，老師這(zhè)麼(me)一講，發(fā)展趨勢和來龍去脈就清楚了。如果發(fā)現有這(zhè)個苗頭，還(hái)是應該及早治療，免得再繼續發(fā)展嚴重。
李志梅醫生： 有一個人，一緊張就摳手指甲，不停地摳，沒(méi)到出血的程度，他的指甲從來留不起(qǐ)來，這(zhè)算是摳皮症嗎？
張道(dào)龍醫生： 不是，這(zhè)是強迫症的一種(zhǒng)，如果隻是看著(zhe)短一點，沒(méi)有大的問題。如果自己覺得痛苦，控制不住，感染、出血，不能(néng)讓别人看，别人一看就把手藏起(qǐ)來，影響生活、工作、學(xué)習，就是強迫症。這(zhè)是同一類的病，得去治療焦慮，把焦慮降低了，就不去摳手了。
李志梅醫生： 小孩壓力大或者學(xué)習的時候喜歡拔頭發(fā)，這(zhè)也是緩解焦慮嗎？
張道(dào)龍醫生： 對(duì)的，最嚴重的時候就是拔毛症，拔毛能(néng)緩解焦慮，但一般到不了拔毛症的程度，人群中類似這(zhè)樣(yàng)的病都(dōu)是接近2%的患病率，強迫症1%。基本上2%以下都(dōu)不算常見病，5%以上就算了，這(zhè)是常見病，這(zhè)兩(liǎng)者之間是灰色地帶。偶爾拔一拔沒(méi)事(shì)兒，拔到别人注意到了，他自己也覺得痛苦，明顯看著(zhe)頭發(fā)秃一塊，這(zhè)就是強迫症了。
蘇龍醫生： 在強迫思維、強迫行爲導緻焦慮以及釋放焦慮這(zhè)樣(yàng)的過(guò)程裡(lǐ)面(miàn)，會發(fā)現有些患者發(fā)展出自己的适應方式來，習慣了強迫的行爲或者思維，他自己都(dōu)忽略了這(zhè)樣(yàng)一個狀态，覺得自己好(hǎo)像沒(méi)有問題，覺得自己功能(néng)也不受損，這(zhè)怎麼(me)看待呢？
張道(dào)龍醫生： 這(zhè)不是病了，永遠堅持、感到痛苦、影響功能(néng)才是病。例如，在家裡(lǐ)就愛拖地闆，一年換一次地闆，有錢，願意換，不妨礙别人，當然不能(néng)診斷病了。無論自我是否發(fā)展出策略，原則就是原則，就是爲了不把疾病診斷泛化，每個人多少都(dōu)有點毛病，人怪并不是病，怪到了自己感到痛苦、影響别人，這(zhè)才是精神障礙。
張道(dào)龍醫生： 總結一下，強迫思維産生焦慮，強迫行爲釋放焦慮。達到強迫症診斷标準的患者就診斷爲強迫症，沒(méi)有達到标準的就治療焦慮，運動、減壓都(dōu)會減少他的焦慮，有時是一個過(guò)渡階段，到了一定時候就發(fā)展爲強迫症了。
“在線精神健康大學(xué)”是美國(guó)精神醫學(xué)專家張道(dào)龍醫生帶領團隊在國(guó)内進(jìn)行公益培訓16年後(hòu)，于2015年在中國(guó)正式建立。旨在爲全國(guó)醫生、心理咨詢師、學(xué)校咨詢老師提供規範化培訓，線上線下結合，提供專業支持，幫助助人者開(kāi)拓職業空間，爲中國(guó)人的心理健康做貢獻。
2017年，已有百家醫院和大學(xué)進(jìn)入“在線精神健康大學(xué)”合作體系。在北京、上海、廣州、深圳等各大城市，以及内蒙古、新疆、西藏、雲南、貴州、廣西等全國(guó)各省市，隻要有互聯網，就能(néng)獲取在線精神健康大學(xué)無微不至的專業支持。“在線精神健康大學(xué)”爲中國(guó)各個省、市、自治區的精神科醫生、心理咨詢師、學(xué)校咨詢老師，提供精神醫學(xué)國(guó)際标準的培訓；并將(jiāng)爲國(guó)内有心理困擾的普通人和精神疾病的患者，提供符合國(guó)際标準的規範服務。
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