信息摘要：
小編簡述：每周四在本站轉載“在線精神健康大學(xué)《督導與研究》”的有關心理健康問題的訪談，由美國(guó)精神醫學(xué)專家張道(dào)龍主持和督導。
小編簡述：每周四在本站轉載“在線精神健康大學(xué)《督導與研究》”的有關心理健康問題的訪談，由美國(guó)精神醫學(xué)專家張道(dào)龍主持和督導。
不吃藥就跟長(cháng)輩吵，吃藥卻犯惡心，
多動症男生咋辦？
這(zhè)是一位17 歲初三畢業的男生，父親是銷售員，脾氣暴躁，母親離職後(hòu)做家庭主婦，有潔癖。他從幼兒園開(kāi)始愛動、呆不住、不能(néng)遵守課堂紀律，上課不專心，坐不住，稍不順心就與老師、父母作對(duì)，發(fā)脾氣，存心氣老師，比如老師不讓學(xué)生戴手鏈，他就故意買手鏈戴。甚至不刷牙，不洗澡，不出門，整天玩遊戲，曾到醫院診斷爲注意缺陷/多動障礙，服用專注達18mg/日改善，停藥後(hòu)加重。兩(liǎng)個月前再次開(kāi)始服用專注達18mg/日，他的母親想了解是否可以改爲擇思達治療。主診醫生訪談開(kāi)始時，他顯得被(bèi)動生硬，回答問題簡單敷衍，伴随訪談的展開(kāi)，依從性逐步改善，主動詢問注意缺陷/多動障礙的主要表現是什麼(me)。他的困擾是感到服藥後(hòu)惡心，精神狀态不是特别好(hǎo)。他确認自己從小有注意力難以集中和坐不住、愛動的表現，服藥後(hòu)改善，停藥後(hòu)加重，既往有與老師、家人對(duì)抗的行爲。他的母親擔心專注達容易成(chéng)瘾，希望用擇思達治療。
初步診斷： 1.注意缺陷多動障礙；2.品行障礙。
會診目标：讨論如何準确評估和幹預。
第一步，來訪者的困擾始終集中于用藥後(hòu)的“不舒服”。
1、來訪者提到吃專注達的不适。
2、非常細緻地詢問和澄清不适的具體表現、與劑量的關聯、不适程度、是否可以容忍。
1.Z 醫生：你好(hǎo)，講講你的困擾吧。
2.來訪者：吃藥的時候有點不舒服，沒(méi)别的了。
3.Z 醫生：你吃藥不舒服體現在哪裡(lǐ)呢？
4.來訪者：比較惡心，精神狀态不是特别好(hǎo)。
5.Z 醫生：但是你過(guò)去吃過(guò)36mg，現在隻吃18mg，對(duì)嗎？
6.來訪者：對(duì)。
7.Z 醫生：36mg 的時候，你爲什麼(me)沒(méi)反應？吃少了，你反而有反應呢？
8.來訪者：36mg 也是一樣(yàng)。
9.Z 醫生：你原來吃36mg 也是這(zhè)樣(yàng)惡心、難受？
10.來訪者：我沒(méi)怎麼(me)吃過(guò)36mg。
11.Z 醫生：那是多少年以前你吃36mg 了？
12.來訪者：我一直都(dōu)吃的18mg，36mg 以前吃過(guò)一次、兩(liǎng)次。
13.Z 醫生：你吃36mg 的時候反應比這(zhè)個重嗎？
14.來訪者：會有些。
15.Z 醫生：你吃36mg 比你吃18mg的反應是重還(hái)是輕？
16.來訪者：是重。
17.Z 醫生：這(zhè)個藥物劑量你越吃多越難受，是這(zhè)意思吧？
18.來訪者：對(duì)。
19.Z 醫生：好(hǎo)的。重到什麼(me)程度呢？
20.來訪者：時間比較長(cháng)吧。
21.Z 醫生：所謂的重是什麼(me)？比如說頭疼、惡心、嘔吐。
22.來訪者：對(duì)。
23.Z 醫生：你講講你吃這(zhè)個藥有什麼(me)副作用？
24.來訪者：就這(zhè)麼(me)幾個副作用，無非就是時間長(cháng)一點，有點難受而已。
25.Z 醫生：能(néng)容忍嗎？
26.來訪者：能(néng)。
第二步，診斷ADHD，藥物需要調整。
1、确認使用專注達之後(hòu)的效果，也可以反證ADHD 診斷無誤。
2、建議將(jiāng)藥物從緩釋劑換成(chéng)常規制劑，緩解副反應。
3、讨論藥物時來訪者依從性好(hǎo)，于是進(jìn)一步通過(guò)動機面(miàn)詢促進(jìn)他的改善，讨論運動的作用，并以菲利普斯爲例，進(jìn)行說明。
4、給來訪者針對(duì)性地解釋ADHD 及其幹預方案，提醒他要多運動，除了學(xué)習之外，少把注意力消耗在其他方面(miàn)，避免學(xué)習上的挫敗感。
5、根據來訪者的問題，給他解釋ADHD 的診斷、他的情況，以及幹預方面(miàn)的調整。
27.Z 醫生：剛才說的是不好(hǎo)的作用，那麼(me)藥物對(duì)你的正性作用呢？能(néng)使你注意力集中，考試成(chéng)績提高，是這(zhè)樣(yàng)的嗎？
28.來訪者：是正常的。
29.Z 醫生：這(zhè)個藥物對(duì)你的正性影響有嗎？
30.來訪者：有這(zhè)個作用。
31.Z 醫生：那非常好(hǎo)了，行爲方面(miàn)呢，我聽說你過(guò)去總跟父親頂撞，在課堂上搗亂，跑來跑去，願意動，咱們用上這(zhè)個藥之後(hòu)，這(zhè)些方面(miàn)有改善嗎？
32.來訪者：确實不亂跑了。
33.Z 醫生：學(xué)習注意力也集中了？
34.來訪者：對(duì)。
35.Z 醫生：好(hǎo)的，這(zhè)是好(hǎo)事(shì)兒了，聽起(qǐ)來需要繼續用藥。第二個，你有可能(néng)買到這(zhè)個藥的劑量更小的劑型嗎？
36.來訪者：什麼(me)意思？
37.Z 醫生：這(zhè)個藥是18mg 一片，你們當地有沒(méi)有5mg、10mg 的，不是緩釋劑。這(zhè)緩釋劑的意思是一天吃一次，一次隻能(néng)吃18mg，沒(méi)有比它更小的劑量，這(zhè)樣(yàng)管你一天。
38.來訪者：我這(zhè)個就是18mg。
39.Z 醫生：對(duì)的，你問沒(méi)問過(guò)當地的醫生，有沒(méi)有常規劑量，一天兩(liǎng)次，比如每次15mg，對(duì)你的沖擊不會那麼(me)大。
40.來訪者：我不清楚。
41.Z 醫生：到時問你的媽媽，問有沒(méi)有常規藥片，5mg、10mg 的，如果有，就可以控制了，一天可以分成(chéng)兩(liǎng)頓吃，早晨和中午，明白我這(zhè)個建議嗎？
42.來訪者：我懂，跟您通完電話之後(hòu)問一下大夫有沒(méi)有不是緩釋劑的常規藥。
43.Z 醫生：對(duì)，如果本地沒(méi)有，問問其他地方有沒(méi)有，我們想辦法獲取這(zhè)樣(yàng)的劑量，一般在國(guó)外兩(liǎng)種(zhǒng)都(dōu)有，既有緩釋劑，也有常規制劑，這(zhè)是我說的關于劑量方面(miàn)。診斷看起(qǐ)來很清楚。這(zhè)個病除了這(zhè)個以外還(hái)有一種(zhǒng)特效的方法，就是運動，我聽說你是很宅的男孩，在家裡(lǐ)整天打遊戲，你有可能(néng)去做一種(zhǒng)你喜歡的運用嗎？比如說遊泳、跑步。
44.來訪者：一般不出去。
45.Z 醫生：大量的運動，焦慮低了、沖動小了，不用那麼(me)多的藥物了。
46.來訪者：好(hǎo)。
47.Z 醫生：知道(dào)有一個菲利普斯嗎？2008 年奧運會，一個人拿了8塊金牌。他小的時候診斷ADHD，很不幸了，幸運的是他媽媽是校長(cháng)，讓他遊泳，自從遊泳了之後(hòu)，不但ADHD 的症狀減輕了，藥物都(dōu)不用了。藥物專門治療ADHD，但一定不能(néng)在家裡(lǐ)玩計算機，否則你的ADHD的症狀會加重，多巴胺系統都(dōu)會不太正常，越玩計算機越累，而運動正好(hǎo)讓你調整身體。
48.來訪者：您說的英文是多動嗎？
49.Z 醫生：注意缺陷/多動障礙，英文縮寫是ADHD，跟菲利普斯得的病一樣(yàng)，可通過(guò)運動緩解，把運動作爲一個治療手段，一周最少三次，每次最少30 分鍾，而且到出汗的程度，能(néng)遊泳更好(hǎo)了，打球、跑步也好(hǎo)，這(zhè)樣(yàng)可以減少專注達的量。如果再能(néng)夠找到常規制劑，把劑量下調，你的治療效果會更好(hǎo)。
所以這(zhè)樣(yàng)就清楚了，你得的病叫(jiào)ADHD，治療的藥物盡量下調，如果有常規制劑，必須輔以運動，不要選擇注意力特别集中的，像玩遊戲，特别消耗你的能(néng)量，要選擇不需要注意力集中的事(shì)兒去做，把有限的精力都(dōu)消耗在學(xué)習上，否則把腦内的多巴胺耗竭了，通過(guò)玩遊戲，把能(néng)量消耗沒(méi)了，再學(xué)習的時候注意力不集中，容易有挫折感，容易有行爲上的問題，這(zhè)樣(yàng)治療效果會更好(hǎo)，這(zhè)樣(yàng)清楚嗎？
50.來訪者：懂了。
51.Z 醫生：好(hǎo)的，你還(hái)有其他什麼(me)問題要問嗎？
52.來訪者：也沒(méi)别的了。這(zhè)個多動症到底屬于什麼(me)病，有什麼(me)界限劃分嗎？
53.Z 醫生：跟誰界限劃分？
54.來訪者：表現在什麼(me)方面(miàn)？
55.Z 醫生：兩(liǎng)方面(miàn)的缺陷，第一，注意力缺陷。不容易注意力集中，在教室裡(lǐ)坐闆凳聽老師講課時間長(cháng)了聽不下去。第二，愛動。站起(qǐ)來走，坐不住闆凳，願意跟别人打打鬧鬧，願意發(fā)脾氣。這(zhè)兩(liǎng)組症狀你都(dōu)有，沖撞父母，不聽話，坐不住闆凳，你注意力也不太集中。你用了藥，學(xué)習也好(hǎo)了、注意力也集中了，也願意聽話，這(zhè)個藥物是專門治療這(zhè)類疾病的。除了藥物的正常副作用，我們得想辦法怎麼(me)降低副作用，剛才說的，用常規劑量下調藥物，輔助以運動。你這(zhè)是病帶來的問題，不一定都(dōu)是父母做得不對(duì)，老師管你管得不對(duì)，這(zhè)樣(yàng)就能(néng)知道(dào)怎麼(me)去調整你自己的情緒，不容易受激惹。社會方面(miàn)，别在學(xué)習之前把所有注意力都(dōu)耗竭了，腦内神經(jīng)遞質也耗竭了，遇到學(xué)習又上不去，上進(jìn)心不強，想做好(hǎo)就做不好(hǎo)了。所以生物學(xué)靠藥物和運動，心理學(xué)靠咨詢來調整，學(xué)會應對(duì)這(zhè)些疾病，而社會學(xué)的幹預，則要做一些不是特别耗神的事(shì)。你媽媽有什麼(me)問題嗎？
第三步，跟來訪者母親讨論治療和預後(hòu)。
1、來訪者母親詢問擇思達和專注達的區别。
2、咨詢師回答，既然專注達有效，隻是副反應大，那就想辦法尋找專注達常規制劑；提到兩(liǎng)個藥的不同，認爲專注達對(duì)來訪者更有針對(duì)性。
3、提醒來訪者母親，讓他多運動。
4、詢問來訪者母親有關強迫的家族史和目前情況，因爲ADHD 和強迫症的發(fā)病都(dōu)與基底神經(jīng)節有關，據此可以預估來訪者的治療與預後(hòu)。
56.Z 醫生：我剛才跟你兒子通話你聽到了嗎？
57.來訪者家屬：聽到了，老師。
58.Z 醫生：你有什麼(me)問題嗎？
59.來訪者家屬：我也想聽您講擇思達和專注達的區别。
60.Z 醫生：不是，專注達、利他林這(zhè)類的藥物有效就接著(zhe)用，他現在說有副作用，你得問一下你的醫生，到哪兒能(néng)夠買到常規制劑，這(zhè)樣(yàng)就可以一天分兩(liǎng)次用，分三次用，劑量比較小，這(zhè)樣(yàng)副作用比較小。
61.來訪者家屬：但是買不到利他林。
62.Z 醫生：不知道(dào)國(guó)内其他地方哪裡(lǐ)能(néng)有這(zhè)類的藥。
63.來訪者家屬：在X 市問過(guò)很久了，都(dōu)沒(méi)有。
64.Z 醫生：你得想辦法問外地。這(zhè)個小孩這(zhè)麼(me)重，用擇思達可能(néng)效果不好(hǎo)。但可以試，一個是改善腦内的去甲腎上腺素，一個是多巴胺，它倆不矛盾，但是根據我的經(jīng)驗，擇思達可能(néng)比較弱，病這(zhè)麼(me)重，估計已經(jīng)遠遠超過(guò)中度以上，這(zhè)時候得用利他林，這(zhè)樣(yàng)清楚了？
65.來訪者家屬：清楚了。
66.Z 醫生：抓緊讓他運動，通過(guò)别的辦法改善，這(zhè)樣(yàng)能(néng)減少對(duì)藥物的依賴，這(zhè)樣(yàng)就會好(hǎo)一些，但還(hái)要想辦法搞到常規制劑，因爲藥物既然有效，僅僅隻是劑量太高，我們下調就可以了。
67.來訪者家屬：好(hǎo)的，謝謝您。
68.Z 醫生：還(hái)有什麼(me)其他的問題嗎？
69.來訪者家屬：沒(méi)有了。
70.Z 醫生：我想問一下，蘇龍醫生說你有強迫症的體驗，特别喜歡收拾東西，很強迫，現在是變輕了嗎？
71.來訪者家屬：現在已經(jīng)變輕了。
72.Z 醫生：過(guò)去有過(guò)強迫症這(zhè)樣(yàng)的表現對(duì)嗎？
73.來訪者家屬：對(duì)，我過(guò)去是有的。
74.Z 醫生：你媽媽也有類似的表現？
75.來訪者家屬：是的。
76.Z 醫生：你是什麼(me)時候發(fā)病的？
77.來訪者家屬：初中。
78.Z 醫生：什麼(me)時候變好(hǎo)的？
79.來訪者家屬：我兒子出事(shì)兒以後(hòu)，前年。
80.Z 醫生：你媽媽的強迫是什麼(me)時候出現的，知道(dào)嗎？
81.來訪者家屬：不知道(dào)。
82.Z 醫生：但現在還(hái)有這(zhè)毛病嗎？
83.來訪者家屬：現在好(hǎo)像好(hǎo)很多，不像以前似的。
84.Z 醫生：我問這(zhè)個，因爲關系到這(zhè)小孩的預後(hòu)，你們家裡(lǐ)都(dōu)是跟神經(jīng)系統基底神經(jīng)節有關的問題，小孩是神經(jīng)發(fā)育障礙，你的丈夫也有沖動，你也有強迫，ADHD跟基底神經(jīng)節有關系，大緻了解什麼(me)時候發(fā)病、什麼(me)時候好(hǎo)，對(duì)小孩預後(hòu)有一個參考，明顯這(zhè)類的問題讓小孩得神經(jīng)發(fā)育障礙，這(zhè)麼(me)治療就好(hǎo)了。
85.來訪者家屬：好(hǎo)的。謝謝您。
86.Z 醫生：不客氣。
小結
這(zhè)類案例在青少年中多見。看來診斷沒(méi)有問題，而來訪者的困擾主要在于藥物的副作用，因此可以考慮用專注達常規制劑替代緩釋制劑，這(zhè)是藥理學(xué)常識，需要了解。咨詢師還(hái)通過(guò)詢問來訪者家屬強迫症家族史等情況，預估孩子的預後(hòu)。說明精神科醫生、心理咨詢師既要熟練掌握DSM-5，又要了解一點藥理學(xué)知識哦！
張醫生點評·督導
孩子和一家子情況概念化，都(dōu)是基底神經(jīng)節問題
這(zhè)個小孩是神經(jīng)發(fā)育障礙，有ADHD，出現品行障礙了，不隻是違拗，這(zhè)個病是從哪裡(lǐ)來的？明顯看出姥姥有強迫症，媽媽有強迫症、爸爸有沖動控制障礙，統統都(dōu)是基底神經(jīng)節的病，ADHD 是基底神經(jīng)節發(fā)育不好(hǎo)。父母不是神經(jīng)發(fā)育障礙，孩子是神經(jīng)發(fā)育障礙，媽媽一直到生小孩才逐漸變好(hǎo)。他的未來很長(cháng)，有這(zhè)種(zhǒng)情況，都(dōu)選擇生物學(xué)幹預爲主，必須運動，必須用這(zhè)類藥物。聯合用藥也沒(méi)有問題。可以繼續用專注達，減少用量，最低用18mg
是有問題的，還(hái)要換常規制劑，難開(kāi)藥是一回事(shì)，但是需要長(cháng)期用藥，再難開(kāi)，用十年，值了。
關于來訪者家屬，第一，主要是問他們的預後(hòu)，都(dōu)是20 年的病程後(hòu)變好(hǎo)，小孩短期内變好(hǎo)的可能(néng)性基本沒(méi)有，這(zhè)隻能(néng)作爲參考，判斷其預後(hòu)。第二，我不認爲他媽媽生了小孩大腦就變好(hǎo)了，而隻是注意力轉移了。玩遊戲的小孩看不出ADHD 了，遊戲引人入神。爲什麼(me)正念有效呢？小孩嗷嗷待哺，事(shì)兒很多，小孩是她的正念，所有精神頭奔著(zhe)孩子去了，但這(zhè)隻是一種(zhǒng)暗合，相當于注意力轉移,而心理治療才是明合。很多人一輩子沒(méi)離婚，退休離婚了，就是這(zhè)個原因，以前注意力都(dōu)放在其他方面(miàn)了。焦慮的人45
歲變好(hǎo)，她還(hái)沒(méi)到45 歲，也不是自然變好(hǎo)，而是這(zhè)小孩把她折磨、消耗沒(méi)了。
用藥的個體差異
用藥有個體差異，我看到過(guò)接近300 磅的人，用50mg 的思瑞康，就直接躺下了，而有的小孩用200mg 卻什麼(me)反應也沒(méi)有，這(zhè)主要是藥物代謝有問題，因爲用多巴胺的藥物，跟多巴胺受體有關，每個人敏感度不同，未來有一天精準藥理學(xué)治療發(fā)展了，我們就可以看到患者藥物代謝具體情況，查對(duì)某類藥的敏感程度，但目前還(hái)做不到這(zhè)一點。臨床用藥過(guò)程跟個體差異有關，醫生不能(néng)逆著(zhe)患者，我說吃藥物多了，有副作用，你就不能(néng)說必須吃。我給他做了動機面(miàn)詢，爲了降低這(zhè)個藥的使用，就要多運動，少打遊戲；還(hái)反複讓他确認，藥物有沒(méi)有正性作用。因爲負性的都(dōu)說了，惡心、嘔吐，但我們還(hái)要說點正性的。幫助你學(xué)習好(hǎo)，能(néng)讓你變好(hǎo)，這(zhè)都(dōu)是藥物好(hǎo)的作用。
看是否能(néng)換常規制劑，能(néng)不能(néng)聯合用藥。這(zhè)個藥物的劑量減少，也可以用一點擇思達，沒(méi)問題，擇思達的作用遠遠弱于利他林一類藥物，如果實在找不到專注達常規制劑，可以聯合用藥。但不能(néng)再增加專注達用量，不能(néng)給30mg。我問他18mg 和36mg 副作用情況，他說劑量大就更重，這(zhè)樣(yàng)可以用點擇思達，再加上運動，就不增加副作用，而是增加治療作用。我還(hái)給他用認知行爲療法，因爲他總頂撞家長(cháng)，是ADHD 繼發(fā)的品行問題，他能(néng)聽得進(jìn)去。還(hái)提醒他少玩遊戲，如果早晨起(qǐ)來第一件事(shì)，玩點遊戲，高耗能(néng)，能(néng)量都(dōu)沒(méi)了，最後(hòu)做作業肯定不行，所以别做那些太消耗注意力和多巴胺的事(shì)情，過(guò)去說過(guò)百分之百使用動機面(miàn)詢，就是這(zhè)個意思，解決他的依從性和阻抗，配合治療。媽媽也是這(zhè)樣(yàng)，爲什麼(me)你的孩子發(fā)育跟這(zhè)個有關，明顯基底神經(jīng)節有問題，這(zhè)孩子是她生的，跟她有關，就不要天天責備孩子。當然，也一定不能(néng)指責母親，這(zhè)孩子就是你造成(chéng)的，哪有父母願意讓孩子得病？但有時不是以你的意願爲轉移。問遺傳史的過(guò)程中，告訴母親，這(zhè)個跟他的預後(hòu)有關，都(dōu)是一個部位的毛病，可觀察預判未來預後(hòu)。因爲你是醫生，你傳達的信息跟普通人說的不一樣(yàng)。醫生是權威的，說的話能(néng)起(qǐ)到治療的作用。
現場頭腦風暴
問題一：您建議孩子做運動，很多多動症診斷是不是跟我們的文化有關系？非洲的很多兒童就沒(méi)闆凳可坐，天天大草原、上樹、下河，滿街跑，在咱們這(zhè)個環境中一多半都(dōu)診斷多動症了，是不是貼标簽貼出來的，發(fā)病率這(zhè)麼(me)高？
Z 醫生：不是，5%的對(duì)，你舉的例子是對(duì)的，曆史上爲什麼(me)沒(méi)有診斷這(zhè)種(zhǒng)病，曆史上這(zhè)種(zhǒng)人有生存優勢，能(néng)跑能(néng)打獵，大家如果繼續打獵、繼續奔跑，繼續做這(zhè)些事(shì)兒，有生存優勢，當然不認爲是病了，沒(méi)影響社會功能(néng)，因爲本身就沒(méi)啥事(shì)兒幹，隻要奔跑、打獵。我們現代社會是教室爲主，計算機爲主，坐闆凳爲主，如果不能(néng)安靜學(xué)習，不能(néng)坐在教室，就影響社會功能(néng)。如果沒(méi)有教室，沒(méi)有計算機，當然看不出他的問題了。
所有的病都(dōu)有一條标準：損害社會功能(néng)。沒(méi)有損害當然不是病了，診斷标準并不是非洲的标準跟我們不一樣(yàng)，非洲沒(méi)有自己的标準，診斷少，要問：在亞文化裡(lǐ)，這(zhè)算不算正常？對(duì)他們來說這(zhè)是正常的，在我們的國(guó)家裡(lǐ)，強調學(xué)曆，強調學(xué)習，強調坐得住闆凳，你爲什麼(me)坐不住，确實損害社會功能(néng)了，當然讓你治病了，再不治變成(chéng)品行障礙了。當然也可以不治病，就按照非洲标準生活，沒(méi)問題，可到了社會上怎麼(me)辦？大家不買你的賬，這(zhè)小孩不是毀了嗎？你說的道(dào)理是對(duì)的。
問題二：那個孩子吃了藥，他跟老師的訪談中反應有點慢，這(zhè)是吃藥的問題嗎？
Z 醫生：藥沒(méi)吃夠，注意力不夠集中，但是再加量又有惡心等副作用，這(zhè)就有矛盾，所以同意他媽說的調藥，能(néng)不能(néng)找到其他制劑重新調，能(néng)不能(néng)通過(guò)增加運動來改善，這(zhè)個病好(hǎo)了，反應慢的情況就會好(hǎo)。
問題三：老師在ADHD 治療時說安非他酮容易成(chéng)瘾，再選擇擇思達，之後(hòu)再選利他林，請再講講好(hǎo)嗎？
Z 醫生：安非他酮最容易成(chéng)瘾，其次是利他林。鹽酸托莫西汀就是擇思達，不成(chéng)瘾，FDA 批準的。安非他酮是弱的，注意力稍稍有點不集中，用點安非他酮效果非常好(hǎo)。這(zhè)個小孩接近重度ADHD 了，還(hái)伴有品行障礙，這(zhè)種(zhǒng)情況下，用安非他酮顯然是不可以的，最弱用鹽酸托莫西汀可以試一次，現在已經(jīng)用了利他林，這(zhè)時候混一點鹽酸托莫西汀，作用不是很大，但是可以試，因爲它的機理不一樣(yàng)，增加腦内的去甲腎上腺素。我爲什麼(me)同意他媽媽，如果買不到低劑量的利他林就試這(zhè)個呢？因爲本身不會起(qǐ)相反的作用，根據我們的經(jīng)驗，一旦用上，這(zhè)個病人需要18mg、36mg
的專注達（利他林），這(zhè)個時候鹽酸托莫西汀起(qǐ)的作用比較小，目的隻是爲了減少他對(duì)利他林的依賴。
問題四：當用SSRI 類帶來性功能(néng)障礙的時候，可以降低一半用量，加什麼(me)藥聯合使用？作用機制是什麼(me)？
Z 醫生：SSRI 之所以治療抑郁、焦慮，是因爲它增加腦内的五羟色胺濃度，恰恰因爲五羟色胺的濃度帶來性功能(néng)的障礙，這(zhè)時候要聯合把它的藥量減少，聯合用安非他酮，本身不增加五羟色胺的濃度，增加的是去甲腎上腺素和多巴胺。或者用SSRI 聯合米氮平，米氮平本身能(néng)夠阻斷五羟色胺II 受體，這(zhè)樣(yàng)的聯合用藥就會減輕性功能(néng)障礙。我們鼓勵一個藥足劑量、足療程，聯合用藥時副作用能(néng)減少，就更好(hǎo)了，對(duì)某一個病人怎麼(me)聯合，得看這(zhè)個病人，比如這(zhè)兩(liǎng)組聯合，要考慮各方面(miàn)因素，包括體重，比如這(zhè)病人是個大胖子，一定聯合安非他酮，本身還(hái)能(néng)減肥，至少是體重中立，這(zhè)病人是瘦子，就用米氮平，正好(hǎo)還(hái)能(néng)漲五磅。一般原則是一般原則，具體的用藥一定要個體化，現在做不到精準化，爲什麼(me)某個人用某個藥好(hǎo)使，需要通過(guò)試驗測出來。
問題五：針對(duì)ADHD 的案例，如何評估孩子什麼(me)時候可以停藥？
Z 醫生：最低用藥都(dōu)是9 到12 個月，通常ADHD 通過(guò)用藥治好(hǎo)了，完全停藥的可能(néng)性比較小，剛開(kāi)始用藥的時候都(dōu)超過(guò)中度到重度了，壓力最大。當壓力減輕， 對(duì)關注度、注意力要求降低時，大部分都(dōu)會減藥，18 歲以上這(zhè)個病會逐漸減輕。如果小升初或初中升高中的關鍵時刻，就要用藥了，否則很難減輕，而高考的時候壓力更大，更需要注意力，會透支更大。用藥年齡越推遲越好(hǎo)，減藥的時候是壓力解除最多的時候就好(hǎo)，要不然很容易幾次複發(fā)，導緻小孩有挫折感，而重新用藥需要花很長(cháng)時間。盡量推遲用藥，中度以下盡量不用藥，用行爲治療的辦法，超過(guò)中度到重度，就要看孩子的年齡，若面(miàn)臨高考出現這(zhè)些問題，達到用藥标準，就先用藥，高考之後(hòu)再減藥，這(zhè)種(zhǒng)情況比較少。原則是随著(zhe)年齡的增加可以減藥，對(duì)你的專注力、注意力要求低的時候可以開(kāi)始減藥。一般中度以上接近重度的，僅靠行爲治療效果比較差，一般要加上用藥，中度以下通常僅靠行爲治療就能(néng)解決問題，所以得看在特定的壓力情況下，是屬于輕、中、重度哪種(zhǒng)水平。
問題六：采用什麼(me)樣(yàng)的心理治療更合适呢？
Z 醫生：常用的是CBT，調整他的認知，小孩一旦伴有品行障礙，老師、同學(xué)說他是壞孩子，這(zhè)小孩非常容易受挫折，慢慢變成(chéng)品行障礙，上了大學(xué)變成(chéng)反社會型人格障礙，調整認知的時候要用動機面(miàn)詢，告訴他，你本來就是好(hǎo)孩子，因爲ADHD，繼發(fā)了與長(cháng)輩的沖突，控制不住，若是把這(zhè)個病治好(hǎo)了，之後(hòu)自然就會好(hǎo)。他就會認爲，我不是品行不好(hǎo)的孩子，不是不求上進(jìn)的孩子，隻是我總有挫折感，容易惱羞成(chéng)怒，要是把這(zhè)個控制好(hǎo)了，之後(hòu)都(dōu)會緩解。生物學(xué)治療是藥物+運動，心理學(xué)通過(guò)CBT
和動機面(miàn)詢調整，往往效果比較好(hǎo)。
張道(dào)龍（Daolong Zhang,M.D.）美國(guó)華人精神醫學(xué)專家、心理學(xué)專家；美中心理文化學(xué)會（CAAPC）、在線精神健康大學(xué)創始人，北京美利華醫學(xué)應用技術研究院院長(cháng)；畢業于美國(guó)芝加哥大學(xué)精神醫學(xué)系，現就職于芝加哥退伍軍人醫學(xué)中心、伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校醫學(xué)院精神醫學(xué)系；河北醫科大學(xué)客座教授；是獲得美國(guó)精神醫學(xué)學(xué)會促進(jìn)少數族裔精神健康獎的知名華人精神科醫生。
張道(dào)龍醫生是美國(guó)極少數獲得ABPN（美國(guó)精神、神經(jīng)病學(xué)院文憑）并從事(shì)EAP（員工幫助計劃）工作和心理咨詢的華人精神科醫生；美國(guó)官方唯一承認使用的、最新《精神障礙與統計手冊》(《DSM-5》)是由張道(dào)龍醫生(M.D.)主譯并引進(jìn)中國(guó)，他是在國(guó)内爲數萬名心理咨詢師與精神科醫生做督導的華人心理學(xué)專家和精神醫學(xué)專家，親自診治了超過(guò)20000多個中美咨客，參與創建了國(guó)内第一家中美合資的EAP咨詢公司并任醫務總監，曾兼任多個世界100強企業的咨詢顧問。
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